Раздел 3 режим работы хирургического отдел

Опубликовано . Категория: Сколеоз

1 2 3 4 5 118 голосов

Хирургические болезни. Статьи П-Я. Медицин

Л.Н. Кудряшова, А.К. Гайсин, Ш.М. Хуснутдинов, З.А. Хабибуллина, А.А. Кудряшов

Кафедра хирургии и онкологии с курсами
онкологии и патологической анатомии ИПО,
Башкирский государственный медицинский университет,
Республиканский клинический онкологический диспансер,
г. Уфа

Кудряшова Любовь Николаевна,
зав. отделением паллиативной помощи РКОД, кандидат мед. наук,
450054, Россия, г.Уфа, Пр. Октября, 73/1,
email: , тел. +7 (347) 248-53-03

В статье представлен клинический случай первично-множественных синхронных опухолей левого легкого, нижней губы, кожи левой ушной раковины  больного А.,  69 лет, находящегося на симптоматическом лечении в отделение паллиативной помощи Республиканского клинического онкологического диспансера.

Ключевые слова: клинический случай, первично-множественные опухоли, синхронные опухоли, метахронные опухоли, плоскоклеточный рак.

Clinical case: the initially-рlural tumour

L.N. Kudryashovа, A.K. Gajsin, S.M. Husnutdinov, Z.A. Habibullina, A.A. Kudryashov

Surgery and Oncology Chair with courses
of Oncology and Pathoanatomy of FPE,
Bashkir State University of Medicine, Ufa,
SBIH Clinical Oncology Dispensary of the Republic,
Russia, Ufa

Kudriashova Lubov Nikolaevna,
Chief of Palliative Care Department of CODR,
Candidate of Sciences (Medicine),
450054,73/1 Prospect Oktyabrya str., Ufa, Russia
,
contact phone: +7 (347) 248-53-03

In article the case of an initially-рlural synchronous tumor of the left lung, a lower liр, a skin of the left auricle of рatient А, (69 years) is рresented, who is on symрtomatic treatment  in  branch of the рalliative helр of the Reрublican clinical oncological disрancery.

Key words: clinical case, initially-рlural tumors, synchronous tumors, tumors occurring at different times, cancer  with flat cages.

В практической онкологии под первичной множественностью опухолей (ПМО) понимают независимое возникновение и развитие у одного больного двух или более новообразований. При этом пораженными могут быть не только отдельные органы различных систем, но и парные (молочные железы, легкие и др.), или мультицентрически один из органов [4, 5, 10]. Наиболее часто в практической онкологии наблюдается сочетание двух опухолей. Случаи тройной локализации опухолей встречаются в 5-8% наблюдений. Наличие у одного больного четырех, пяти, шести и более опухолей встречается очень редко [6, 8, 11].

Первым наблюдением ПМО можно считать описание Абу Али Ибн-Синой (Авиценна) случая двустороннего поражения молочных желез. В 1793 году Джон Пирс (John Рearse) описал больную, у которой последовательно развились рак правой, затем левой молочных желез, а впоследствии рак матки. Однако основоположником изучения данной патологии считается Бильрот, который впервые ввел критерии первичной множественности опухолей [3]. В России первые наблюдения в этой области принадлежат А.А. Серебрякову (1849). В разное время данной проблемой занимались Г.Г. Непряхин (1926), Абдурасулов Д.М. (1977, 1982), А.В. Важенин (2000) [1, 2, 9] и др. Интерес к изучению полинеоплазий возрастал по мере накопления клинических наблюдений и экспериментальных исследований, позволяющих определить особенности развития и течения ПМО.

Рассматривая особенности проявления ПМО, Бильрот в 1869 году, впервые дал определение этому понятию. В нем он ввел следующие критерии,  характеризующие первично-множественные опухоли:

  1. Опухоли должны располагаться в различных органах;
  2. Иметь различную морфологическую структуру;
  3. Каждая из опухолей должна давать собственные метастазы.

Это положение считалось классическим до 1932 года, после чего оно было пересмотрено и в настоящее время большинство авторов придерживается положения выработанного S. Warren, O. Gates, впоследствии подтвержденное Н.Н. Петровым (1947). Считается, что единственным и обязательным требованием проявления ПМО является доказанная их первичность, то есть опухоли не должны быть метастатическими, занесенными по току лимфы, крови или по серозным полостям, ни отпечатками, развившимися от соприкосновения.

Важным положением в дифференциации множественных опухолей является их время возникновения. Принято считать, что ПМО по времени возникновения разделяются на синхронные (возникшие одновременно) и метахронные (возникшие через определенные промежутки времени). Синхронно-метахронный и метахронно-синхронный типы возникновения могут встречаться при тройной и более комбинациях опухолей. Вопрос временных границ между синхронностью и метахронностью длительное время был открытым. В настоящее время большинство авторов считает, наиболее достоверным и приемлемым интервалом выявления метахронных опухолей, это период более 6 месяцев. В сущности, установить точные границы, как правило, не представляется возможным.

С увеличением числа наблюдений (ПМО), предпринимались неоднократные попытки классифицировать многочисленные варианты их сочетания. Исторически существует несколько классификаций ПМО, но наиболее часто употребляемой в практической онкологии стала классификация предложенная С.М. Слинчак (1968), которая представлена в табл. 1 [2, 5].

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ (С.М. Слипчак, 1968)

Недостатком этой классификации явилось отсутствие групп синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей.

В 1974 году В. Г. Бебякин предложил более совершенную и удобную для работы классификацию с различными сочетаниями множественных опухолей (табл. 2) [2, 5].

Таблица 2

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ (В.Г. Бебякин, 1974)

Особенностью данной классификации, в отличие от имеющихся ранее, является то, что автором приводятся сочетания злокачественных, злокачественных и доброкачественных, множественных доброкачественных и злокачественных опухолей. Важным явилось и дополнительное деление множественных опухолей по функциональным взаимосвязям на функционально-зависимые, гормонально-зависимые и несистематизированные.

В настоящее время, по мере накопления наблюдений, делаются попытки выяснить истинную частоту множественных опухолей. По данным литературы, за последние годы показатель роста ПМО возрос почти в 10 раз, частота их возникновения увеличилась до 13% от общего числа впервые взятых на учет онкологических больных [6]. Только за последние 30 лет во всем мире описано несколько десятков тысяч наблюдений ПМО.

Анализ литературных источников показал, что основными факторами, влияющими на рост заболеваемости ПМО, являются: увеличение средней продолжительности жизни, рост интенсивности канцерогенных воздействий, урбанизация, накопление наследственной отягощенности, а также за счет улучшения диагностики онкологических заболеваний.

Низкая частота выявления множественных опухолей может быть обусловлена рядом причин, и в первую очередь, связанных с диагностическими ошибками, когда метахронная опухоль может быть расценена как метастаз первой. Кроме того, отсутствие факта установления метахронных новообразований может быть связано с тем, что значительная часть больных погибает от прогрессии первичной опухоли до истечения латентного периода развития второй опухоли.

Анализ статистических данных за последние три года показал, что из числа впервые взятых на учет больных со ЗН в РБ 7,0%, а в г. Уфе – 9,4% составляют больные с ПМО (усредненные среднегодовые показали, рис.1).

Рис. 1. Динамика и структура выявления первично-множественных опухолей в РБ и г. Уфе за 2009-2011 гг.

Из числа взятых на учет ПМО на долю первично-множественных метахронных опухолей приходится в РБ – 72,4%, в г. Уфе – 78,6%, а на долю первично-множественных синхронных – 27,6 и 21,4% соответственно (усредненные среднегодовые показатели за 3 года, табл. 3).

Таблица 3

ДИНАМИКА ВЫЯВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В РБ И г. УФЕ ЗА 2009 – 2011 гг., (абс. числа, %)

В настоящей статье представлен клинический случай первично-множественных синхронных опухолей у больного А. (69 лет).

Больной А. поступил в отделение паллиативной помощи (ОПП) Республиканского клинического онкологического диспансера (РКОД) 16 сентября 2011 г. с жалобами на боли в грудной клетки, головные боли, выраженную одышку в покое, кашель, синюшность кожных покровов головы, шеи, грудной клетки, потерю веса на 10 кг за 3 месяца.

Из анамнеза было установлено, что пациент считает себя больным с апреля 2011 г., когда впервые появилась одышка, кашель, потеря веса. После обращения к участковому терапевту по месту жительства был госпитализирован на стационарное лечение в ГКБ № 13, где во время рентгенологического обследования выявлена опухоль левого легкого.  После этого больной направлен в онкологический диспансер на консультацию к торакальному онкологу, куда  обратился только 19 сентября 2011 г.

В РКОД проведено дообследование, в том числе компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости, фибробронхоскопия (ФБС). Решением консилиума от 16.09.2011 г., учитывая результаты обследования, данные гистологического исследования установлен диагноз: Центральный рак левого легкого Т3N2М1 гр. 4, осложненный ателектазом нижней доли левого легкого со смещением средостения влево. Больному была рекомендована симптоматическая терапия по месту жительства.

Учитывая тяжесть состояния – дыхательную недостаточность и болевой синдром, больной, после осмотра в кабинете противоболевой терапии госпитализирован в ОПП для проведения симптоматической терапии.

На момент поступления на стационарное лечение состояние пациента тяжелое, вследствие усиления одышки при движении самостоятельно не передвигается (в ОПП доставлен на каталке). Сознание ясное, адекватно отвечает на вопросы. Кожные покровы лица, шеи, грудной клетки – багрово-синюшной окраски, лицо пастозное, вены шеи набухшие.

В области левой ушной раковины определяется кратерообразная язва с плотными краями, безболезненная при пальпации, размером 15х10 мм, дно язвы покрыто фибрином. В области нижней губы язва размером 1,1х0,9мм, покрытая гнойными корочками, плотная, безболезненная. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Грудная клетка гиперстенического типа. В акте дыхании участвуют мышцы грудной клетки, левая половина при этом отстает от правой. В легких при аускультации дыхание слева резко ослаблено, единичные сухие хрипы, справа  дыхание усилено, прослушивается во всех отделах. Частота дыханий —  22 в минуту. Сердечные тоны приглушены, АД 160/100 мм рт. ст., ЧСС – 103 в мин. Язык влажный, обложен бело-серым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания.  При пальпации органов брюшной полости установлено: печень увеличена на 2 см, плотная, безболезненная; других образований не обнаружено, симптомов раздражения брюшины не выявлено. Акты дефекации и мочеиспускания не нарушены.

Результаты обследования (приводятся по заключениям специалистов диагностических служб):

Рентгенография ОГК. Слева легкое уменьшено в размерах, легочное поле сужено (ателектаз нижней доли и язычковых сегментов), корни не дифференцируются. Справа легкое компенсаторно вздуто. Трахея, органы средостения смещены влево (позвоночник «обнажен»), купол диафрагмы не дифференцируется за тенью сердца. Рентгенологическое заключение: Рентген-картина центрального рака левого легкого, осложненного нарушением бронхиальной проходимости нижнего и верхнего долевых бронхов (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки (прямая проекция)

КТ ОГК, ОБП от 20.09.2011 г. №13495. КТ-картина центрального рака левого лёгкого, с нарушением бронхиальной проводимости, осложнённое ателектазом верхней и нижней долей. Метастазы во внутригрудные лимфатические узлы. Кисты обеих почек. Компрессионный перелом тела L1 позвонка. Диффузные изменения в печени. ЖКБ. Хронический холецистопанкреатит.

КТ ОГК от 13.10.2011 г. № 98356. КТ-картина центрального рака левого лёгкого, с нарушением бронхиальной проводимости, осложнённое ателектазом верхней и нижней долей. Метастазы во внутригрудные лимфатические узлы, без положительной динамики (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерная томограмма органов грудной клетки от 13.10.2011 г.

ФБС от 12.04.2011 г. Центральный левосторонний рак S4-5. Эндобронхиальная форма роста с полной обтурацией S4-5 на фоне диффузного гнойного бронхита. Взята биопсия: 3 куска из инфильтрированной слизистой нижнего и верхнего долевых бронхов.

Гистология №71528-33 от 15.04.11 г. — низкодифференцированный плоскоклеточный рак (рис. 4).

Рис. 4. Результаты гистологического исследования от 15.04.11 г.: фиброзированная слизистая оболочка бронха, выстланная респираторным эпителием, в подслизистой основе комплексы вытянутых атипических клеток средних размеров, тесно связанных друг с другом, заключение: плоскоклеточная умеренно дифференцированная карцинома, окраска гематоксилином и эозином, х100

УЗИ ОБП от 20.09.2011 г. Объёмное образование правой почки (киста?). Желчекаменная болезнь.

ЭКГ от 20.09.2011 г. ЧСС 102 уд/мин.  Мерцательная аритмия. Фибрилляция предсердий. Рубцовые изменения. Диффузные изменения в миокарде.

Общий анализ крови от 19.09.2011 г.: WBC – 10,3 × 109; NE – 5,7%; LY – 3,4%; MO – 0,9%; EO – 0,2%; ВА – 0,1%; RBC – 4,86 × 1012; НGB – 151g|L; РLT – 241 × 109/L; СОЭ – 9 мм в ч.

Биохимический анализ крови от 19.09.2011г.: ТР – 70 g/L; ALB — 38 g/L; GLOB – 32,0 g/L; ALT – 36U/L; AST — 20 U/L; TBIL – 7,6 mkmol/L; CHOL – 4,75 mmol/l ; GLUC – 4,85 mmol/l; UREA -6,3 mmol/l; TIMOL – 2,6 ED.

Коагуллограмма крови от 19.09.2011 г.: протромбиновое время по Квику -139%; МНО – 0,84; АПТВ – 37; фибриноген 3,9 г/л; тромбиновое время — 18; РФМК – 6,5 %; этаноловая проба – отр.

Общий анализ мочи от 19.09.2011 г. Цвет — с/ж; прозрачность – прозрачная; удельный вес – 1005; реакция – кислая; белок — отр; эпителий плоский – 2-1-1 в поле зрения; эпителий почечный – 2-3-1 в поле зрения; слизь +.

Консультация терапевта: Хронический обструктивный бронхит легких, средней степени тяжести, стадия обострения.  Диффузный пневмосклероз. ДН 2ст. ИБС. Аортокардиосклероз. ХСН1, ФК2. Гипертоническая болезнь 3 ст., ст. 2, риск 4.

На основании:  жалоб, осмотра, клинического и инструментального методов обследования, а также данных гистологического исследования, больному А. (69 лет) выставлен диагноз:

Основной диагноз: Центральный рак левого легкого Т3N2М1 гр.4.

Осложнения основного диагноза: Метастазы в лимфатические узлы средостения. Ателектаз нижней доли со смещением средостения влево. Дыхательная недостаточность 2 ст. Хронический болевой синдром 1 балл по шкале вербальных оценок (ШВО).

Сопутствующий диагноз: Хронический обструктивный бронхит легких средней степени тяжести, стадия обострения.  Диффузный пневмосклероз. ДН 2 ст. ИБС. Аортокардиосклероз. ХСН1,  ФК2. Гипертоническая болезнь 3 ст., ст. 2, риск 4.

Учитывая тяжесть состояния больного, в ОПП пациенту проводилась симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций (кардиотропная, противоболевая, антибиотикотерапия, седативная). С целью купирования дыхательной недостаточности после консультации радиолога назначен курс лучевой терапии на лимфатические узлы средостения (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенограммы органов грудной клетки (a, b — прямые проекции; c — боковая проекция) с метками на лимфатические узлы средостения

С 10.09.2011 г. по 21.10.2011 г. больной получил курс паллиативной дистанционной гамма-терапии классическими фракциями СОД 44 Гр.

За время нахождения в стационаре у пациента были взяты мазки на цитологическое исследование с нижней губы (рис. 6, 7) и кожи ушной раковины слева (рис. 8, 9).

Рис. 6. Рак нижней губы Т1N0М0 гр. 2

Рис. 7. Результаты цитологического исследования новообразования нижней губы:
a – цитограмма плоскоклеточного ороговевающего рака нижней губы (компактное скопление  довольно крупных овальных опухолевых клеток с крупными полиморфными ядрами, окраска азур-эозином по Папенгейму, х200);
b – цитограмма плоскоклеточного ороговевающего рака нижней губы (округлые, овальные, полигональные клетки, ядра клеток крупные, с ровными контурами. Окраска азур-эозином по Папенгейму, х400)

Рис. 8. Рак левой ушной раковины Т1N0М0 гр. 2

Рис. 9. Результаты цитологического исследования новообразования левой ушной раковины:
a – цитограмма плоскоклеточного ороговающего рака кожи уха (скопление атипических клеток многослойного плоского эпителия типа промежуточного и парабазального типа, клетки неправильной, чуть вытянутой формы с крупными ядрами с умеренно-выраженной цитоплазмой, окраска азур-эозином по Папенгейму, х200);
b – цитограмма плоскоклеточного ороговевающего рака кожи уха (в мазке разрозненно расположенные атипические клетки с выраженным клеточным полиморфизмом, гиперхромия и полиморфизм ядер, относительно хорошо развита цитоплазма, окраска азур-эозином по Папенгейму, х400)

После проведенного лечения в ОПП общее состояние больного значительно улучшилось: одышка и боли купированы, передвигается самостоятельно без посторонней помощи. Пациент выписан по месту жительства для дальнейшего наблюдения и лечения в амбулаторных условиях у онколога и терапевта. Лучевая терапия по поводу рака нижней губы и левой ушной раковины отложены на 1 месяц.

Диагноз при выписке (на 21.10.2011 г.):

Основной диагноз: Первично-множественные синхронные опухоли: центральный рак левого легкого Т3N2М1 гр. 4., рак нижней губы  Т1N0М0 гр. 2, рак левой ушной раковины Т1N0М0 гр. 2.

Осложнения основного диагноза: Метастазы в лимфатические узлы средостения. Ателектаз нижней доли со смещением средостения влево. Дыхательная недостаточность 1-2 ст.

Сопутствующий диагноз: Хронический обструктивный бронхит легких средней степени тяжести, стадия ремиссии.  Диффузный пневмосклероз. ДН 2 ст. ИБС. Аортокардиосклероз. ХСН1, ФК2. Гипертоническая болезнь 3 ст., ст. 2, риск 4.

Больной А. повторно госпитализирован в ОПП 14 февраля 2012 г. При поступлении в стационар состояние средней тяжести, передвигается самостоятельно, сознание ясное, положение активное. Одышки в покое нет. Кожные покровы бледные, питание умеренно повышенное, периферические лимфатические узлы не увеличены. В области левого уха и нижней губы язвы без динамики от сентября 2011 г. В легких дыхание при аускультации выслушивается во всех отделах, слева умеренно ослаблено, ЧД – 19 в мин. Сердечные тоны приглушены, АД – 150/90 мм рт. ст., ЧСС – 89 в мин., ритмичный. Язык влажный, обложен бело-серым налетом, живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации печень по краю реберной дуги, объемных образований не выявлено. Акты дефекации и мочеиспускания не нарушены.

Результаты обследования:

КТ ОГК от 22.02.2012 г. № 99945. В динамике, при сравнении с КТ ОГК от 20.09.2011 г. определяется улучшение КТ картины: улучшение бронхиальной проходимости слева, ателектаз долей перешел в гиповентиляцию, размеры внутригрудных лимфатических узлов уменьшились до нормальных (0,7 см) (рис.10).

Рис. 10. Компьютерная томограмма органов грудной клетки от 22.02.2012 г.

Общий анализ крови от 15.02.2012 г.: WBC – 6,8 × 109; RBC – 4,86 × 1012; НGB – 156 g|L; РLT – 166 × 109/L; СОЭ – 13 мм в ч.

Биохимический анализ крови от 19.09.2011 г.: ТР – 74 g/L; ALB — 41 g/L; ALT – 36U/L;  AST — 20 U/L; TBIL – 9,5 mkmol/L; CHOL – 6,03 mmol/l; GLUC – 4,85 mmol/l; UREA – 8,3 mmol/l.

Коагуллограмма крови от 15.02.2012 г.: протромбиновое время по Квику — 92%; МНО – 1,08; АПТВ – 41; фибриноген 5,8 г/л; РФМК – 9,0мг%; этаноловая проба — отр;

Общий анализ мочи от 19.09.2011 г.: Цвет — с/ж; прозрачность – прозрачная; удельный вес – 1013; реакция – кислая; белок – отр.; эпителий плоский – ед. в поле зрения, слизь +.

Консультация терапевта. Хронический обструктивный бронхит легких, средней степени тяжести, стадия ремиссии.  Диффузный пневмосклероз. ДН 1 – 2 ст. ИБС. Аортокардиосклероз. ХСН1, ФК2. Гипертоническая болезнь 3 ст., ст. 2, риск 4.

Учитывая положительную динамику, относительно удовлетворительное состояние больного, после повторной консультации радиолога, на фоне поддерживающей, симптоматической терапии, проведен курс дистанционной лучевой терапии на аппарате РОКУС-АМ в режиме 5 раз в неделю средними фракциями  на опухоль нижней губы и кожу ушной раковины слева СОД 30Гр. Больной лечение перенес удовлетворительно, выписан для продолжения лечения в амбулаторных условиях по месту жительства у онколога и терапевта.

Диагноз при выписке (на 14.03.2012 г.):

Основной диагноз: Первично-множественные синхронные опухоли: центральный рак левого легкого Т3N2М1 гр. 4., рак нижней губы  Т1N0М0 гр. 3, рак кожи левой ушной раковины  Т1N0М0 гр. 3.

Осложнения основного диагноза: Метастазы в лимфатические узлы средостения. Дыхательная недостаточность 1 ст.

Сопутствующий диагноз: Хронический обструктивный бронхит легких средней степени тяжести, стадия обострения.  Диффузный пневмосклероз. ДН 1 ст. ИБС. Аортокардиосклероз. ХСН, ФК2. Гипертоническая болезнь 3 ст., ст. 2, риск 4.

Таким образом, на основании представленного клинического случая, можно сделать следующие выводы:

  1. При наблюдении за онкологическими  больными следует помнить о возможном возникновение 2-х и более злокачественных опухолей у одного больного, причем как синхронно (одновременно), так и метахронно (с интервалом 6 месяцев и более).
  2. В независимости от тяжести состояния, может быть достигнута положительная динамика в лечение самых сложных случаев, обусловленных множественностью злокачественных опухолей.
  3. Успешность лечения больных с первично-множественными опухолями достигается выбором адекватной состоянию больного комплексной терапии, включающей специальные методы лечения.

Список литературы

  1. Абдурасулов Д.М. Множественные опухолевые поражения. Основные принципы лечения, прогнозирования и реабилитации больных с первично-множественными злокачественными опухолями / Д.М.Абдурасулов. — Ташкент: Медицина, 1982.-111c.
  2. Абдурасулов Д.М. Первично-множественные опухоли. / Д.М.Абдурасулов, К.Е.Никишин — Ташкент: Медицина, 1977.-112с.
  3. Бильрот Т. Общая хирургическая патология и терапия: руководство для врачей и студентов / Т. Бильрот, А. Винивратер / Под ред. А.М. Новацкого: пер. с нем.-1980.-221 с.
  4. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по онкологии   / Ш.Х.Ганцев. – М.: ООО «МИА», 2007.-416 с.
  5. Давыдов, М.И. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. М.И. Давыдов, Ш.Х.Ганцев– М.: ООО «ГЭОТАР — Медиа», 2010.-920 с.
  6. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000 г. / В.В. Старинский и др // Российский онкологический журнал, 2002.-№3.-С.41-42.
  7. Заболотская Е.Г. Особенности заболеваемости первично-множественными злокачественными опухолями в условиях индустриального центра: автореф. дисс… канд. мед. наук; Башкирский государственный медицинский университет — Уфа, 2003.-16 с.
  8. Огнерубов Н.А., Бялик А.Я. // Клиническая медицина / Н.А.Огнерубов, А.Я.  Бялик,1996.-№1.-С.62-63.
  9. Очерки первичной множественности злокачественных опухолей / А.В. Важенин и др. — Челябинск, 2000-213. с.
  10. Первично-множественные злокачественные опухоли: руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. — М.: Медицина, 2000.-332 с.
  11. Boring C.C. Cancer statistics / C.C. Boring, T.S. Squires, A.Tong., 1991.

Источник: http://eoncosurg.com/klinicheskij-sluchaj-pervichn...

Расскажите друзьям: