Yahoo

Опубликовано . Категория: Близорукость

1 2 3 4 5 904 голосов

 

Содержание

Введение

1. Основные этапы и проблемы в реализации Программы дополнительного лекарственного обеспечения федеральных льготников в 2005 – 2009 годах

2. Общие сведения о мониторинге, проведенном ВОИ в первом полугодии 2010 года

3. Общая оценка ситуации с обеспечением инвалидов лекарственными средствами по программе ОНЛС

4. Механизм и сроки проведения тендеров на закупку лекарственных средств по программе ОНЛС

5. Ограничительные меры в сфере рецептурной политики в регионах как следствие дефицитного финансирования проекта ОНЛС

6. Проблемы в процедуре получения инвалидами рецептов на лекарства по программе ОНЛС

6.1. Усложненность схемы получения инвалидами льготных рецептов у терапевта ЛПУ

6.2. Затраты времени инвалидов на получение рецептов по программе ОНЛС у участкового терапевта

6.3. О позитивных изменениях в процедуре выписки льготных рецептов тяжелобольным и маломобильным инвалидам

7. Оценка состояния аптечного обслуживания инвалидов по Программе ДЛО

7.1. Состояние и динамика сети аптечных учреждений, осуществляющих бесплатный отпуск лекарств по программе ОНЛС

7.2. Дефицит бесплатных лекарств в аптеках - показатель неэффективности программы ОНЛС в целом

7.3. Практика функционирования механизма отсроченного аптечного обслуживания инвалидов

8. Практика обеспечения дорогостоящими лекарствами инвалидов, страдающих тяжелыми хроническими патологиями, не входящими в программу «Семь нозологий»

8.1. Общая оценка ситуации с обеспечением дорогостоящими лекарственными препаратами участников программы ОНЛС

8.2. Лекарственное обеспечение инвалидов по отдельным видам тяжелых хронических заболеваний

9. Проблемы оказания инвалидам лекарственной помощи по региональным программам предоставления жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС)

 

Введение

 

В первом полугодии 2010 года структурные подразделения ВОИ провели очередной (десятый с момента вступления в силу 122-го федерального закона) этап мониторинга действующих механизмов социальной защиты инвалидов в Российской Федерации. На этом этапе ВОИ в восьмой раз обратилось к текущей ситуации, складывающейся в сфере обеспечения инвалидов лекарственными средствами по Программе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО).

На предыдущих этапах мониторинга ВОИ, относящихся к 2005 - 2008 годам, были прослежены состояние и динамика основных структурных составляющих Программы ДЛО (далее - Программы), а именно:

- состояние и изменения ее нормативно-правовой базы, включая Перечень лекарственных средств, выписываемых по рецептам лицам, пользующимся услугой по дополнительному медицинскому обслуживанию;

- объем и динамика финансирования Программы за счет средств федерального бюджета;

- организационное построение работы ведомств и учреждений, участвующих в формировании заказов на поставку лекарств и их продвижении в аптечную сеть;

- механизм выписки и получения льготниками рецептов по Программе;

- состояние базы уполномоченных аптечных учреждений, участвующих в реализации Программы;

- состояние и динамика предложения льготных лекарств в уполномоченных аптеках;

- практика обеспечения инвалидов обычными лекарственными средствами (препаратами широкого терапевтического действия);

- ситуация с обеспечением дорогостоящими лекарственными препаратами инвалидов, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями (онкология, сердечно-сосудистые, психиатрические заболевания и т.п.);

- «сверхдорогостоящее» лекарственное обеспечение по федеральной программе «Семь нозологий» тяжелых больных, выделенных в отдельную группу постановлением Правительства РФ № 682 от 17.10.2007 года;

- практические результаты (степень эффективности) функционирования Программы с точки зрения поставленной перед ней цели - обеспечения федеральных льготополучателей (и в первую очередь - инвалидов) необходимыми им лекарственными средствами.

На предыдущих семи этапах мониторинга в сборе и предоставлении соответствующей информации с мест по перечисленным вопросам Программы участвовало от 39 до 45 региональных (республиканских, краевых, областных, окружных и городских) организаций ВОИ.

По результатам комплексного анализа данных, полученных за период 2005 – 2008 годов, ВОИ пришло к заключению о поступательном, нарастании кризисных тенденций в реализации Программы ДЛО. Результатом этого стало всё большее удаление от изначально заложенной в проект ДЛО цели - обеспечению на социально приемлемом уровне лекарственной помощи инвалидам и некоторым другим категориям граждан, остро нуждающимся в этом виде лечебной терапии.

Проводя «лекарственный» мониторинг - 2010, мы исходили из того, что его результаты напрямую связаны с «траекторией движения» Программы ДЛО в целом, начиная с момента ее запуска в январе 2005 года. Поэтому изложению и анализу собственно результатов мониторинга ВОИ 2010 года мы сочли целесообразным предпослать аналитический обзор содержательных этапов, особенностей и проблем в реализации Программы ДЛО в период с 2005 по 2009 годы, основанный на использовании официальных статистических данных и многочисленных материалов по теме, размещенных в сети Интернет. Это поможет лучше увидеть, в какой «проблемной точке» проект ДЛО оказался к моменту проведения Всероссийским обществом инвалидов мониторинга – 2010.

 

1. Основные этапы и проблемы в реализации Программы дополнительного лекарственного обеспечения федеральных льготников в 2005 – 2009 годах

 

Как известно, введенная в действие с 1 января 2005 года Федеральная программа ДЛО с самого начала была выведена за рамки общей системы обязательного медицинского страхования (ОМС) Российской Федерации. Ее финансовая база формировалась на основе локальной солидарно-страховой модели - обязательного финансового участия в Программе всех без исключения федеральных льготников (независимо от наличия или отсутствия, а также размера их индивидуальной потребности в лекарственных препаратах).

Концептуально, в своем изначальном виде, Программа ДЛО представляла собой достаточно интересный социальный проект, основанный на принципах, адекватных современным рыночным механизмам достижения «нерыночных» целей. Каждый федеральный льготник, в том числе каждый инвалид, делает определенный страховой взнос в систему ДЛО и благодаря принципу финансовой солидарности всех ее участников, оплачивающих страховые риски, приобретает возможность получать лекарства на сумму, в разы превышающую размер его страхового взноса.

В 2005 году из причитающихся каждому федеральному льготнику ежемесячных денежных выплат (ЕДВ), компенсировавших отмену «натуральных» льгот, в Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) из федерального бюджета на финансирование дополнительного лекарственного обеспечения вычиталось 350 руб. в месяц. При общей численности федеральных льготников в 2005 году в 14.7 млн. человек (из которых 11.8 млн. чел. приходилось на долю инвалидов) их совокупный финансовый вклад в Программу ДЛО (с учетом динамики численности льготников по месяцам в течение года) составил 50.8 млрд. руб. Именно эта сумма была перечислена в ФФОМС из федерального бюджета на финансирование Программы в 2005 году.

Несмотря на многочисленные организационные и информационные сбои в реализации Программы в первый год ее существования, принцип солидарно-страхового финансирования в целом удерживал ее «на плаву». Отсутствие значительной потребности в лекарственной терапии (в том числе дорогостоящей), у достаточно многочисленной части федеральных льготников, участвовавших в финансировании системы ДЛО, позволяло ей работать в относительно «бездефицитном» режиме. Во всяком случае, на 1 января 2006 года в бюджете Программы образовался переходящий остаток в сумме 4.5 млрд. руб. Иначе говоря, страхового лимита на тот момент хватало для обеспечения потребностей в лекарственных средствах в том числе и тех больных, страдающих хроническими заболеваниями, месячная стоимость курса лечения которых превышала 350 руб.

Нормативно утвержденный переход с 1 января 2006 года к добровольному участию федеральных льготников в Программе по существу означал принципиальный отказ от солидарно-страховой модели ее финансового обеспечения. С этого момента все федеральные льготополучатели приобрели право на выход из Программы с получением соответствующей денежной надбавки к ЕДВ вместо внесения этой суммы в бюджет проекта ДЛО. Фигурально говоря, тем самым под Программу была заложена фундаментальная финансовая мина «перманентного» действия. Возможностью выхода из Программы сразу же воспользовались 6.8 млн. человек, то есть 46% от числа участвовавших в ней на конец 2005 года, - в первую очередь те, чьи потребности в лекарствах были относительно невелики. Из федеральной программы дополнительной бесплатной медицинской помощи (куда помимо «лекарственной» компоненты входит санаторно-курортное лечение) они «унесли с собой» в 2006 году ни много, ни мало 34.6 млрд. руб. (424 руб. (ежемесячная стоимость медицинской помощи в наборе социальных услуг в 2006 году) х 12 месяцев х 6.8 млн. человек).

К началу 2006 года из 14.7 млн. человек в системе ДЛО осталось 7.9 млн. человек. Автоматической реакцией Министерства финансов РФ на такое сокращение числа участников Программы стало пропорциональное снижение годового объема бюджетных перечислений в ФФОМС на бесплатные лекарства. Их сумма составила 29.6 млрд. руб. (с учетом переходящего остатка в 4.5 млрд. руб. - 34.1 млрд. руб.) против 50.8 млрд. руб. в 2005 году. Финансовые органы при этом ошибочно исходили не из специфики различных заболеваний, а из усредненной стоимости одного выписанного рецепта в 2005 году (293 руб.). Был полностью проигнорирован тот факт, что из Программы вышла почти половина участников, пользовавшихся сравнительно дешевыми лекарственными средствами либо вообще редко прибегавших к использованию препаратов, вошедших в Перечень лекарств, отпускаемых по льготным рецептам.

Реально на авансцену Программы в 2006 году вышли инвалиды, нуждающиеся в постоянной и чаще всего «дорогостоящей» (свыше 424 руб. в месяц) лекарственной помощи. Здесь уже «не работали» средние ценовые ориентиры на выписанные в 2005 году лекарства. Несмотря на то, что общее количество рецептов, выписанных в рамках Программы, сократилось в сравнении с 2005 годом на 16%, средняя стоимость одного выписанного рецепта увеличилась почти в 2 раза и составила в 2006 году 549 руб.

Иначе говоря, ошибочное разрушение локальной страховой модели финансирования Программы ДЛО сразу же выявило другую принципиальную ошибку, изначально заложенную в данный проект. Она заключалась в том, что обеспечение дорогостоящими лекарствами инвалидов, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, не было «со старта» выделено в отдельную подпрограмму с самостоятельным целевым финансированием из федерального бюджета. Между тем - это совершенно особая сфера лекарственного обеспечения инвалидов. Доля выписанных рецептов для онкологических больных, больных гемофилией, инсулинозависимым диабетом, бронхиальной астмой, рассеянным склерозом и т.п. невелика – несколько процентов от общего числа рецептов, выписываемых по Программе ДЛО. Например, больных гемофилией во всей стране в 2006 году насчитывалось не более 8 - 9 тысяч человек. Однако, по официальным данным, средняя стоимость лекарств больных с перечисленными заболеваниями составляла тогда 11 тыс. руб., а общие затраты на них, по некоторым оценкам, достигали 40 – 45% общей стоимости Программы ДЛО. Ссылки на то, что к началу 2005 года в федеральном регистре льготников отсутствовала адекватная база данных, в том числе по больным с тяжелыми хроническими заболеваниями, свидетельствуют о нашей, увы, традиционной беде - запуске социальных проектов без предварительного системного осмысления их структурных составляющих и специфики их «поведения» в рамках соответствующего проекта.

Еще одним, третьим, фактором, сыгравшим негативную роль в практическом исполнении проекта ДЛО в 2005 - 2006 годах, стал нерациональный принцип отбора Федеральным фондом обязательного медицинского страхования дистрибьюторов, обеспечивающих продвижение лекарственных препаратов от их производителей к аптечным учреждениям, и допущение ценового диктата посредников на рынке ДЛО. К концу 2005 года в Программе ДЛО работали 133 дистрибьютора федерального и регионального уровней и свыше 300 отечественных и зарубежных производителей лекарственных средств. Отсутствие нормативно принятых ограничений при установлении дистрибьюторами торговых надбавок к цене производства лекарств привело к тому, что многие из них взвинтили надбавки «на логистику» до 75 - 100 и более процентов. В результате на рынке ДЛО был зафиксирован «одномоментный» резкий рост цен на лекарства известных торговых наименований.

Необходимо отметить, что Программа ДЛО, действующая в режиме государственного заказа, с самого начала была весьма лакомым сегментом на рынке лекарственных препаратов. В Программу из федерального бюджета «закачивались» большие деньги, за которые между потенциальными дистрибьюторами развернулась острая конкурентная борьба. В этих условиях ФФОМС мог бы провести конкурс среди дистрибьюторов на достаточно жестких условиях и установить в договорах предельные торговые надбавки к цене производства лекарств на уровне 10-20% и не более того.

Однако, этого не было сделано. Торговые надбавки к цене производства лекарств по ДЛО на какое-то время были отданы «на откуп» поставщикам. В предоставлении им такого права присутствовала и «нашумевшая» тогда коррупционная составляющая. По мнению некоторых экспертов, сумма «отката» чиновникам ФФОМС составляла не менее 20% от стоимости всей Программы - 2006.

В то же время роль компаний-дистрибьюторов в этот период не ограничивалась «игрой» на повышение цен на рынке ДЛО. Некоторые из них не без успеха лоббировали внесение «нужных» изменений в Федеральный перечень лекарств, отпускаемых по льготным рецептам. Этот процесс имел мало общего с интересами больных людей, нуждающихся в эффективных лекарственных препаратах. Минздравсоцразвития РФ вносил в Перечень лекарственные наименования, выгодные компаниям-поставщикам, и изымал из него наименования, представляющие меньший интерес с точки зрения прибыли этих компаний. В результате «системных» действий компаний-дистрибьюторов за два года участия в программе ДЛО они прирастили свои капиталы в два с лишним раза.

В сочетании с резким ростом доли «дорогостоящих» заболеваний в Программе ДЛО ценовой «беспредел» дистрибьюторов уже к третьему кварталу 2006 года «съел» все 34.1 млрд. руб., выделенные из федерального бюджета на Программу ДЛО. После этого дистрибьюторы, дорожащие присутствием в Программе и стремящиеся к оплате как можно большего количества льготных рецептов, согласились поставлять лекарства в счет соответствующих долговых обязательств, взятых на себя государством. В результате этого сумма счетов фармацевтических организаций за отпущенные по Программе ДЛО лекарства составила к концу 2006 года 74.9 млрд. руб. Благодаря этому каждому льготнику, участвовавшему в Программе, по итогам года в среднем было выдано лекарств на «рекордную» сумму в 712 руб. в месяц. Однако финансовый дефицит Программы (задолженность государства перед поставщиками) по итогам 2006 года достиг огромной суммы в 40.8 млрд. руб. (74.9 млрд. руб. - 34.1 млрд. руб.). Иначе говоря, объем ее бюджетного недофинансирования приблизился по факту к 120 (!) процентам (40.8 млрд. руб. : 34.1 млрд. руб. х 100). Именно в проблемных особенностях механизма реализации Программы ДЛО 2006 года следует искать истоки ее хронического финансового дефицита, проявившегося в последующие годы.

«Бенефису» цен на рынке ДЛО в 2006 году в немалой степени способствовало и отсутствие сколько-нибудь эффективного контроля хода реализации Программы на местах. Отслеживать этот процесс должны были территориальные управления Росздравнадзора и специальные региональные центры, получающие и обрабатывающие всю информацию по проекту ДЛО. Однако территориальные управления Росздравнадзора во многих случаях смотрели на деньги ДЛО как на «дармовой» источник финансирования и не утруждали себя контролем их использования. Информационные же центры обработки данных по программе ДЛО во многих случаях создавались силами самих дистрибьюторов, заинтересованных в максимальном расходовании средств по этой программе. На получение объективной информации от этих центров вряд ли можно было рассчитывать.

Проведенные в начале 2007 года проверки показали, что в 2006 году льготные рецепты на сумму 3 млрд. руб. были выписаны либо лицам, не являющимся федеральными льготниками, либо на лекарства, не входящие в Федеральный перечень. В одном из районов «неправильно» выписанными оказались более 90% льготных рецептов. В городе Орле при проверке по итогам I квартала  всего 13-ти аптек оказалось, что цены в них за отпущенные лекарства были превышены более чем на 2,6 млн. руб.

Интегральное действие перечисленных выше факторов привело Программу ДЛО в 2006 году к финансовому коллапсу, имевшему для нее весьма печальные последствия в последующей перспективе. Действительно, если бюджет программы ДЛО на 2007 год был первоначально утвержден в сумме 42 млрд. руб., то задолженность государства перед поставщиками лекарств в объеме 40.8 млрд. руб. легла на проект ДЛО-2007 поистине «убийственным» грузом. Дополнительное выделение Госдумой РФ в марте 2007 года 16 млрд. руб. на поддержку Программы пошло на латание «долговых дыр» и осталось практически незамеченным для оставшихся в ней федеральных льготников. Без экстренной и кардинальной «оптимизации» проекта ДЛО - 2007 со стороны государственных органов он был обречен на заведомую неудачу.

Предпринятая оперативная «корректировка» Программы ДЛО в 2007 году происходила по двум направлениям: 1) расширению финансовой «опоры» Программы за счет подключения региональных источников финансирования и 2) «встраиванию» в проект ДЛО комплекса ограничительных мер, направленных на сокращение денежного объема потребности федеральных льготников в лекарствах.

В рамках первого направления проект ДЛО был модифицирован в Программу обеспечения федеральных льготников необходимыми лекарственными средствами (Программу ОНЛС), ставшую составной частью территориальных программ обязательного медицинского страхования. Восполнять дефицит федеральных средств по программе ДЛО, в том числе и погашать задолженность по ней, с этого момента стало возможно за счет средств территориальных отделений ФОМС. В результате такой «консолидации» федеральных и региональных источников финансирования для оставшихся в Программе в 2007 году 6.6 млн. человек (против 7.9 млн. человек в 2006 году), по данным Росздравнадзооа, в регионы было поставлено лекарственных препаратов на сумму свыше 48 млрд. руб.

Однако подключение к проекту ДЛО - 2007 региональных денежных ресурсов, как выяснилось, не смогло сколько-нибудь заметно смягчить дефицитный характер его финансирования. Это, в частности, выразилось в несбалансированности «привязанных» к деньгам заявок регионов на поставку лекарств и расчетной потребности льготников в этих препаратах. По некоторым жизненно важным лекарствам и препаратам широкого терапевтического действия разница между расчетной потребностью и сделанной заявкой достигала в ряде регионов 40 - 60%.

Что касается комплекса государственных мер, ограничивающих суммарную стоимость программы ОНЛС, то они коснулись практически всех нормативных составляющих проекта и, к сожалению, весьма пагубным образом отразились на и без того оставлявших желать лучшего уровне и качестве обеспечения лекарствами участников Программы.

К немногим позитивным для инвалидов новациям 2007 года можно, пожалуй, отнести лишь попытку запоздалого введения государственными органами нормативного ограничения торговых надбавок поставщиков на уровне 15 – 20% к цене производства лекарств по Программе ДЛО. Объективно это работало на интересы инвалидов. Однако на практике механизм фиксированных торговых надбавок к цене производства лекарств по ДЛО действовал малоэффективно. Во всяком случае, изменение стоимости препаратов на рынке ДЛО продолжало оставаться в русле общего для России процесса повышения цен на лекарственные средства. В целом по стране средняя цена инновационных препаратов, составляющих около 12 - 14% российского рынка лекарств, по оценке некоторых экспертов, в период с 2003 по 2007 год увеличилась более чем в четыре раза.

Еще одной мерой, направленной на экономию государственных расходов по проекту ДЛО - 2007, была ревизия Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи. Из него была изъята значительная часть дорогостоящих, в том числе импортных, препаратов, обладающих высоким терапевтическим эффектом, Вместо них в Перечень были включены более дешевые отечественные «аналоги», уступающие по своим лечебным свойствам «вытесненным» лекарствам.

Печальным для федеральных льготников дополнением к «оптимизированному» перечню лекарств по программе ДЛО - 2007 стало нормативное встраивание в нее федеральными органами механизмов, сдерживающих выписку льготных рецептов. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.02.2007 года № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» был введен ряд мер, ограничивающих количество и стоимость рецептов, циркулирующих в рамках Программы ДЛО.

В соответствии с этим приказом схемы лекарственной терапии должны были приводиться к стандартам, носящим, по существу, «минимизированный» характер. При определении по этим стандартам разовых, суточных и курсовых доз лекарственных средств инвалиду лечащим врачом могло быть выписано: одномоментно (раз в сутки) - не более 5 наименований препаратов, а в течение месяца – не более 10 таких наименований. Большее количество лекарственных наименований теперь могло выписываться только по решению клинико-экспертной комиссии поликлиники. Кроме того, не допускалось выписывание рецептов на лекарственные средства для амбулаторного лечения в период нахождения инвалидов на стационарном лечении. Для более строгого учета и контроля «проходящих» через Программу лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения в рецептурный бланк, утвержденный 110-м приказом, могло вноситься только одно наименование выписываемого медицинского средства.

Ограничивающие «вводные» в программу ДЛО не исчерпывались только лимитируемым количеством выписываемых льготнику рецептов, Нельзя забывать, что, выдавая и подписывая бесплатный рецепт, врач одновременно подписывает финансовый документ, а именно - финансовые обязательства, возникающие у государства по оплате выписанного лекарственного препарата. В условиях финансового кризиса Программы ДЛО по итогам 2006 года и более жесткого, чем в 2005 году, «прикрепления» ее к расходной части федерального бюджета государство вынуждено было перейти к более строгому нормированию ежегодных денежных затрат в расчете на одного участника Программы. При этом норматив стоимости лекарств, отпускаемых в месяц одному инвалиду, имел четкое ограничение - он приравнивался к сумме денежной компенсации, которую получал «отказник» от лекарственной помощи в наборе социальных услуг (НСУ). В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования» стоимость «лекарственной» части НСУ на 2007 год устанавливалась в размере 379 руб. в месяц. Исходя из этого норматива и численности федеральных льготников в регионах, определялся объем федеральных субвенций на проект ДЛО-2007 по каждому из субъектов Федерации. При наличии медицинских показаний врач мог выписать больному препараты по Программе ДЛО и на большую сумму, чем 379 руб. в месяц. Однако удержаться при этом в рамках «спущенного» в регион объема денежных средств на Программу можно было лишь путем выписки определенному числу льготников рецептов на меньшую сумму в месяц, чем это предусмотрено нормативом.

В результате комплекса ограничительных нововведений 2007 года Программа ДЛО стала приобретать всё более деформированный характер, поступательно отдаляясь от первоначально заявленных в ней целей. Финансовый фактор стал негативно «корректировать» социальный смысл проекта.

В целом к началу 2008 года по Программе ДЛО сложилась следующая картина.

1. Продолжился выход из проекта инвалидов, обусловленный как ранее действовавшими, так и новыми факторами. К ним, в частности, следует отнести:

а) отсутствие у инвалидов потребности в препаратах, превышающих по стоимости установленный месячный норматив в расчете на 1 человека (417 руб. на 2008 год);

б) очередной (ставший ежегодным) пересмотр федерального Перечня лекарств с исключением из него ряда наименований дорогостоящих препаратов, в которых нуждались инвалиды, и его «расширением» за счет препаратов-дженериков, не пользующихся доверием пациентов;

в) усилившиеся проблемы с получением инвалидами лекарств, значившихся в Перечне, из-за введения федеральных ограничений в практику выписки рецептов, а также усилившейся «пробуксовки» механизма отсроченного аптечного обслуживания льготников. Сам Перечень всё в большей степени превращался в фактически неработающий нормативный документ. Наличие в нем препарата того или иного наименования нередко становилось пустой формальностью, не имеющей отношения к практике лекарственного обеспечения инвалидов. В первую очередь это относилось к дорогостоящим лекарствам.

По сумме этих причин численность участников Программы ДЛО к началу 2008 года сократилась по сравнению с началом 2007 года на 1.1 млн. человек (с 6.6 до 5.5 млн. человек, то есть на 17%). К исходному же показателю 2005 года в 14.7 млн. человек она составила лишь 37%. При этом «ушедшие» из Программы ДЛО – 2008 льготники «изъяли» из нее 5.4 млрд. руб.

2. В числе участников Программы остались инвалиды, страдающие в основном хроническими заболеваниями и нуждающиеся преимущественно в дорогостоящей лекарственной терапии. Это повлекло за собой дальнейший рост средней стоимости одного выписываемого рецепта.

3. Продолжился рост цен (в том числе на дорогостоящие лекарства) как на фармацевтическом рынке России в целом, так и на рынке препаратов ДЛО. Он был более умеренным, чем в 2006 году, но, тем не менее, «съедал» немалую часть денежных ресурсов и снижал социальную эффективность Программы.

4. Привлечение в проект ДЛО денежных ресурсов территориальных отделений ФОМС из-за их ограниченности и направленности на целый ряд других целей не смогло внести сколько-нибудь существенную лепту в укрепление его финансовой базы.

Все эти факторы требовали, во-первых, увеличения объема финансирования Программы ДЛО - 2008 из федерального бюджета, во-вторых, определенного сосредоточения ресурсов на обеспечении участников проекта дорогостоящими лекарственными препаратами и, в-третьих, более гибкого организационного «сопровождения» проекта.

Практической реакцией федеральных органов власти на сложившуюся ситуацию стало нормативно закрепленное разделение Программы ДЛО - 2008 на две подпрограммы. Одна из них была направлена на обеспечение лекарствами инвалидов с особо тяжелыми «высокозатратными» заболеваниями, а вторая касалась всех остальных участников проекта (обновленный вариант Программы ОНЛС). По механизму финансирования и технологии реализации эти подпрограммы в составе проекта ДЛО существенно отличались друг от друга.

Программа «сверхдорогостоящей» лекарственной терапии представляла собой федеральный сегмент Программы ДЛО. Она финансировалась напрямую из федерального бюджета. На ее реализацию в 2008 году был направлен 31.8 млрд. руб., или 44.3% федеральных инвестиций в проект ДЛО в целом Централизованная закупка дорогостоящих препаратов производилась 2 раза в год на открытых аукционах, объявляемых по заказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Закупленные таким образом лекарственные средства затем поставлялись в регионы в соответствии с поданными ими заявками. Рецепты на необходимое количество упаковок дорогостоящего препарата выписывались ежемесячно участковым врачом по месту жительства больного. «Отоварить» рецепт можно было в уполномоченной аптеке.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17 октября 2007 года № 682 в программу «дорогостоя», получившую название «Семь нозологий», вошли больные, страдающие гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также нуждающиеся в иммунодепрессантах после трансплантации органов и (или) тканей.. Стандарты оказания медицинской помощи по этим заболеваниям утверждены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 705 от 14.11.07 г. Они включают в себя процедуры диагностики и лечения, частоту и количество предоставляемых лекарственных препаратов.

К началу 2008 года департаментами здравоохранения в регионах были сформированы поименные адресные регистры больных с перечисленными нозологиями, консолидированные затем в единый Федеральный регистр. На тот момент таких больных насчитывалось примерно 60 тыс. человек, то есть немногим более 1% общего числа участников Программы ДЛО. У ряда экспертов точность этих данных вызывала большие сомнения, прежде всего, из-за региональных различий в качестве врачебной диагностики. Например, по информации газеты «Время новостей», в Санкт-Петербурге, где сконцентрированы научные центры, в которых традиционно хорошо диагностируют такие патологии, как гемофилия и муковисцидоз, льготников с этими диагнозами было в разы больше, чем в других регионах. Исходя из этого, некоторые эксперты оценивали реальную численность больных, подпадающих под действие программы «Семь нозологий», на уровне 140 - 180 тысяч человек.

Но главная проблема заключалась не в этих «статистических» погрешностях. Отсутствовали объективные критерии отнесения заболеваний к более или менее тяжелым хроническим патологиям. По мнению ряда экспертов, разработчики программы «Семь нозологий» стремились включить в нее самые редкие, хотя и весьма «затратные», заболевания, которыми страдает сравнительно немного людей. В результате за рамками программы оказались такие патологии, требующие проведения дорогостоящей лекарственной терапии, как онкологические заболевания, инсулинозависимый диабет, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, некоторые виды сердечно-сосудистых заболеваний и ряд других. Лекарственное обеспечение инвалидов с этими дорогостоящими патологиями здоровья было отнесено ко второй части проекта ДЛО - программе обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС), ориентированной на «менее затратные» заболевания. За вычетом числа инвалидов, включенных в программу «Семь нозологий» (60 тыс. человек), в сферу действия программы ОНЛС в 2008 году попали около 5 440 тыс. участников Программы ДЛО (5.5. млн. чел. - 60 тыс. человек).

Действие программы ОНЛС регулировалось соответствующими статьями Федерального закона от 18.10.2007 г. № 230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием разграничения полномочий», В отличие от проекта «Семь нозологий» программа ОНЛС представляла собой региональный сегмент Программы ДЛО. В соответствии с Законом полномочия, связанные с обеспечением лекарственными средствами участников программы ОНЛС, были переданы субъектам Российской Федерации. В число этих полномочий вошли:

- организация размещения заказов на поставки лекарственных средств, изделий медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов;

- заключение по итогам размещения государственных заказов на поставки лекарственных средств соответствующих государственных контрактов;

- организация обеспечения населения лекарственными средствами, закупленными по государственным контрактам.

Согласно Закону финансирование переданных регионам полномочий осуществлялось в виде субвенций из федерального бюджета, перечисляемых в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а затем направляемых из него в бюджеты территориальных фондов ОМС. Объем субвенций, перечисляемых в регионы, рассчитывался, как и в предыдущем году, исходя из численности участников программы ОНЛС в каждом из них и норматива финансовых затрат в месяц на одного ее участника (417 руб. в месяц). Всего на программу ОНЛС - 2008 (с учетом дополнительных федеральных трансфертов в регионы в сумме 10 млрд. руб.) было направлено 40 млрд. руб., что составило 55.7% суммарных федеральных расходов на Программу ДЛО - 2008.

Анализируя приведенные показатели, нетрудно увидеть, что диспропорция между финансированием программы «Семь нозологий» и программы ОНЛС достигала весьма внушительных размеров. В среднем на 1 участника первой лекарственной программы из федерального бюджета в 2008 году было выделено (с учетом затрат на логистику) 530 тыс. руб. (31.8 млрд. руб. : 60 тыс. чел.). При этом средняя цена одного рецепта по семи нозологиям в различных регионах могла достигать 70 - 80 и более тысяч рублей. По программе же ОНЛС - 2008 лекарственное обеспечение каждого ее участника было оплачено государством (с учетом расходов на логистику) в среднем на сумму 7 353 руб. за год. (40 млрд. руб. : 5 440 тыс. чел.). Разница в среднедушевом финансировании двух этих программ достигла, таким образом, 72-х раз (!) (530 000 руб. : 7 353 руб.). И если финансовое обеспечение программы «Семь нозологий» было в целом адекватно потребностям в лекарствах ее участников, то по программе ОНЛС такого соответствия явно не наблюдалось.

Параметры финансирования программы «Семь нозологий» - 2008, несмотря на целый ряд канцелярско-бюрократических сбоев в работе Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и уполномоченных органов на местах, обеспечили в большинстве случаев относительно полное, хотя и недостаточно ритмичное, удовлетворение потребностей участников программы в соответствующих дорогостоящих лекарствах.

Финансовые же условия лекарственного обеспечения 5.4 млн. участников программы ОНЛС - 2008, основанные на слегка подкорректированном в сторону увеличения, но заведомо «дефицитном», нормативе среднедушевых затрат, фактически не претерпели никаких изменений к лучшему в сравнении с 2007 годом. В рамках мониторинга ВОИ-2007 на сохраняющееся критическое недофинансирование программы ОНЛС, достигавшее иногда 40 – 50%, указало тогда подавляющее большинство региональных подразделений ВОИ. По расчетам одного из независимых экспертов, основанным на региональной статистике программы ОНЛС в Псковской области (численность участников программы, среднее число выписанных в месяц рецептов на одного льготника, средняя стоимость одного рецепта) среднедушевой норматив финансирования программы ОНЛС в 2008 году должен был составлять не 417, а около 1 060 руб. в месяц.

Иначе говоря, процесс лекарственного обеспечения участников программы ОНЛС-2008 воспроизвел в себе все основные признаки кризиса, сложившегося в предыдущий период. Ситуация усугублялась еще и негативным действием факторов организационно-управленческого характера.

Перечисляя признаки кризисного состояния программы ОНЛС в 2008 году, можно, в частности, сослаться на:

- продолжившуюся «направленную» ревизию Федерального перечня лекарств и изделий медицинского назначения (его сокращение, замена оригинальных лекарств дженериками);

- сохранившуюся несбалансированность заявок на жизненно важные лекарства и препараты широкого терапевтического действия с реальной потребностью в них (например, в Новгородской области заявка на анальгетики и противовоспалительные препараты составила лишь 30% от расчетной потребности);

- запоздалое проведение конкурсов по размещению государственного лекарственного заказа, приведшее к тому, что в ряде регионов выписка льготных рецептов началась лишь в конце первого квартала 2008 года;

- дефектуру (отсутствие или продолжительные перебои) лекарственных поставок в аптеки из-за проблем у фирм-производителей;

- более жесткое, чем это предусмотрено федеральными нормами, ограничение на местах количества и стоимости рецептов, выписываемых месяц в расчете на одного человека;

- сокращение общего числа рецептов, выписанных федеральным льготникам. Например, по данным мониторинга ВОИ, в Новгородской области за I квартал 2008 года было выписано 58 835 льготных рецептов (вместо 142 608 рецептов в I квартале 2007 года). Аналогичные показатели по республике Марий Эл снизились с 111 237 до 60 233 рецептов;

- распространившийся переход к выписке рецептов только на те препараты, которые имеются на полках аптек, то есть постепенный отказ от режима отсроченного аптечного обслуживания пациентов;

- расширение практики выписки рецептов на лекарства только по основному заболеванию с отказом предоставления препаратов для лечения сопутствующих заболеваний;

- крайне усложненную процедуру оформления рецептов на дорогостоящие лекарства. Их выдача производилась теперь через врачебно-контрольную комиссию ЛПУ, после чего они проходили экспертизу в специально созданной комиссии региональных органов здравоохранения. Ожидание инвалидами лекарств по этим рецептам растягивалось подчас на несколько месяцев и нередко достигало критических для их жизни сроков. При этом значительная часть таких рецептов «выбраковывалась» региональными комиссиями, поскольку «противоречила принципу рационального использования» дорогостоящих лекарственных препаратов. Резко участились случаи выписки тяжелобольным инвалидам рецептов на значительно более дешевые отечественные лекарственные «аналоги»;

- чрезвычайно ограниченный ассортимент лекарственных препаратов в уполномоченных аптечных учреждениях;

- жесткую «привязку» участников программы ДЛО к определенной аптеке и невозможность «отоварить» выписанный рецепт в других аптечных учреждениях;

- очевидную недостаточность сети уполномоченных аптек, обслуживающих федеральных льготников.

Вполне понятно, что по сумме перечисленных «кризисных» характеристик программы ОНЛС-2008 в по-настоящему критическом положении оказались инвалиды, страдающие тяжелыми «дорогостоящими» заболеваниями, не вошедшими в программу «Семь нозологий». К ним, в частности, относились больные инсулинозависимым диабетом, онкологическими новообразованиями, бронхиальной астмой, почечной недостаточностью, ревматоидными патологиями, психическими расстройствами и рядом других тяжелых заболеваний. При «спущенном» для них нормативе лекарственного обеспечения в 417 руб. в месяц на человека терапия, например, гипертонической болезни составляла не менее 700 руб. в месяц, бронхиальной астмы - от 800 до 3 000 тыс. руб., сахарного диабета - от 1 000 до 4 000 тыс. руб. Средняя стоимость одного рецепта у онкологических больных приближалась к 35 тыс. руб., а месячная терапия опухолевых патологий колебалась в пределах от 5 до 180 тыс. руб.

Кризисная социально-экономическая ситуация, сложившаяся в стране к началу третьего квартала, внесла в реализацию Программы ДЛО-2008 дополнительные болезненные коррективы. Начавшаяся девальвация рубля на фоне доминирующей доли (до 80%) импортных препаратов и лекарственных субстанций на фармацевтическом рынке России, стала раскручивать резкий, по сути, неконтролируемый рост цен на ввозимые из-за рубежа лекарства. Вследствие подорожания кредитов и возросших экономических рисков с октября 2008 года началось значительное подорожание и отечественных, особенно дешевых (стоимостью до 150 руб.) препаратов. Бурный рост цен на лекарства быстро исчерпал остаток денежных средств, первоначально выделенных на проект ДЛО-2008 из федерального бюджета (30 млрд. руб.). Для ослабления резко «подскочившего» финансового дефицита Программы в нее было направлено дополнительно 10 млрд. руб.

Ситуация конца 2008 года, по сути, полностью обнажила очевидную неудачу Программы ДЛО как социального проекта, а точнее, несостоятельность того алгоритма, который был избран федеральными органами власти для ее реализации.

Если исходить из того, что целью Проекта ДЛО было обеспечение лекарствами на социально приемлемом уровне инвалидов и некоторых других категорий граждан, остро нуждающихся в лекарственной помощи, то какими оказались результаты по истечении четырех лет его функционирования?

1. После отказа с начала 2006 году от локальной солидарно-страховой модели финансового обеспечения Программы ДЛО и неадекватной реакции федеральных финансовых органов на последствия такого отказа сформировался механизм дефицитного бюджетного финансирования Программы, повлекший за собой снижение уровня и качества лекарственного обеспечения участников программы, в первую очередь - дорогостоящими препаратами.

2. В силу несоответствия стоимостных нормативов, закладываемых в Программу в расчете на 1 человека, реальным стоимостным тенденциям, действовавшим «внутри» проекта ДЛО (динамичный рост цен на лекарства, поступательное увеличение доли участников, нуждающихся в дорогостоящих препаратах, связанный с этим рост стоимости одного рецепта) дефицитное финансирование Программы приобрело нарастающий характер.

3. Начиная с 2008 года, с введением в действие программы «Семь нозологий», относительно адекватное, соответствующее потребностям участников проекта ДЛО обеспечение лекарственными средствами было достигнуто лишь применительно к инвалидам, страдающим «сверхдорогостоящими» тяжелыми хроническими заболеваниями. В 2008 году их численность составляла немногим более 1% участников Программы.

4. Остальные 99% участников Программы ДЛО, оставшиеся за рамками проекта «Семь нозологий» и получающие лекарственную помощь по программе ОНЛС, обеспечивались препаратами на основе федерального норматива стоимости лекарств, отпускаемых в месяц одному льготнику. Этот норматив носил изначально дефицитный характер, и в период с 2005 по 2008 годы увеличился с 350 до 417 руб. в месяц, то есть всего лишь на 19%. Участники программы ОНЛС, остро нуждавшиеся в препаратах, превышающих по стоимости установленный норматив, нередко сталкивались с неразрешимыми проблемами в их получении. Многие из них, испытав полное разочарование в Программе ДЛО, предпочли выйти из нее.

5. Итогом функционирования Программы ДЛО в течение 4 лет стало то, что к началу 2009 года ее покинули 63.3% федеральных льготников, первоначально участвовавших в ней и объективно нуждавшихся в лекарственной помощи. При этом можно считать, что из оставшихся в Программе 5.5 млн. человек лишь немногим более 1% обеспечивалось необходимыми препаратами в относительно гарантированном порядке. Вряд ли можно было привести более красноречивое свидетельство настоящего провала Программы ДЛО как социального проекта.

К пониманию этого факта федеральные органы власти пришли еще в 2007 году. Министерству здравоохранения и социального развития РФ было поручено разработать и до конца 2008 года представить в правительство концепцию лекарственного обеспечения населения, заменяющую систему ДЛО в ее существующем виде. При этом предполагалось, что новая модель должна заработать с 2010 года. Теоретически альтернатива была достаточно простой: либо кардинально (возможно, в разы) увеличить бюджетные ассигнования в Программу, склонив тем самым к возвращению в нее федеральных льготников, нуждающихся в интенсивной лекарственной терапии, либо возвратиться к страховой модели лекарственного обеспечения льготополучателей, но уже на принципиально иной основе. Предпочтение было отдано страховому варианту лекарственного обеспечения граждан, органично вписывающемуся в рыночные механизмы решения социальных проблем и успешно работающему практически во всех странах Западной Европы и в США.

В соответствии с разработанной концепцией, обеспечение лекарствами льготных категорий граждан становится составной частью процесса лекарственного страхования всех российских граждан и включается в систему обязательного медицинского страхования населения Российской Федерации. В рамках этой модели существенно расширяются источники и объемы финансирования лекарственного обеспечения граждан: помимо государства, оплачивающего часть стоимости препаратов, выписанных по рецепту, участниками его финансирования (через уплату страхового взноса) становятся все граждане страны.

Лекарственное обслуживание инвалидов, испытывающих значительно большую потребность в лечебных препаратах, чем здоровые люди, будет опираться не только на уже существующие «свои» взносы и определенные государственные ассигнования в эту сферу, но и на финансовые возможности всеобщей системы лекарственного страхования с обязательным целевым денежным взносом в нее всех ее участников. Иначе говоря, в финансировании системы лекарственного страхования будут участвовать все граждане страны, а максимальную пользу от нее будут получать те из них, кто чаще других сталкивается со «страховыми случаями» (инвалиды, хронически больные люди). При этом предусматривалось, что лекарственное обслуживание этих категорий граждан в рамках вводимой страховой системы будет осуществляться на льготных условиях.

Вполне понятно, что переход к обязательному лекарственному страхованию (ОЛС) населения требует введения соответствующего страхового платежа в новую систему. Предполагалось, что это будет сделано путем разбиения единого социального налога (ЕСН) на три страховых платежа с повышением на 2% (с 3.1 до 5.1% от фонда заработной платы) ставки медицинской составляющей бывшего ЕСН.

Запуск системы обязательного лекарственного страхования населения, как отмечалось, был запланирован на 2010 год. Однако разразившийся в конце 2008 года финансово-экономический кризис временно снял этот вопрос с повестки дня. Лекарственное обеспечение федеральных льготников в 2009 - 2010 годах продолжало осуществляться в рамках программ «Семь нозологий» и ОНЛС со всеми присущими им пороками и особенностями. Начавшийся экономический кризис добавил к ним новую порцию негатива.

К началу 2009 года из 5.5 млн. человек, участвовавших в Программе ДЛО в 2008 году, выбыло еще 425 тыс. льготников. Оставшиеся в проекте 5 075 тыс. человек составили всего лишь 34.5% к первоначальному числу ее участников (14.7 млн. человек).

Основным фактором, наложившим дополнительный болезненный отпечаток на реализацию Программы ДЛО в кризисном 2009 году, стал бурный, практически вышедший из-под контроля органов власти, тотальный рост цен на импортные и отечественные препараты. Если объем вложений из федерального бюджета в проект ДЛО-2009 увеличился в сравнении с предыдущим годом на 4.5% (с 71.8 млрд. до 75 млрд. руб.), то средняя стоимость одной упаковки лекарств по программе ДЛО в целом («Семь нозологий» и ОНЛС) возросла на 32.6%, а по программе ОНЛС - на 47.7%.

Следует подчеркнуть, что от кризисного роста цен на лекарства пострадала именно самая массовая часть участвующих в проекте ДЛО-2009 - участники программы ОНЛС. По программе «Семь нозологий» все федеральные конкурсные процедуры на первое полугодие были проведены заранее, и закупка препаратов была осуществлена по ценам 2008 года. На второе же полугодие 2009 года «под программу» был сформирован страховочный финансовый резерв. Закупка же лекарственных средств в регионах для программы ОНЛС производилась преимущественно в рамках ценового «взрыва» 2009 года.

Ситуацию с финансовым обеспечением программы ОНЛС-2009 существенно ухудшило и то обстоятельство, что из-за экономического кризиса в регионах не были достигнуты плановые показатели по доходам бюджетов территориальных фондов ОМС, участвующих в софинансировании указанной программы.

Результатом «кризисного» дисбаланса между динамикой финансирования Программы и динамикой цен на лекарства стало сокращение объема поставок препаратов по Программе ДЛО в натуральном выражении на 13% в сравнении с 2008 годом (со 114.3 млн. до 101.3 млн. упаковок).

Попытки Минздравсоцразвития РФ сдержать рост цен на лекарства (предложение ввести обязательную регистрацию предельных отпускных цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства с одновременным пересмотром их списка из 650 наименований препаратов; наделение Росздравнадзора дополнительными функциями по проверке соблюдения дистрибьюторами и аптеками установленных оптовых и розничных торговых надбавок и по мониторингу цен на 100 наиболее часто употребляемых препаратов) не привели к нужному эффекту.

Функционирование Программы ДЛО в условиях экономического кризиса привело к тому, что к началу 2010 года ее покинуло еще 875 тыс. человек. Как правило, это были участники программы ОНЛС. В проекте ДЛО-2010 осталось 4.2 млн. федеральных льготников, то есть лишь 28.6% числа ее первоначальных участников. (в 2005 году). Из них 71 тыс. человек (1.7%) «проходили» по программе «Семь нозологий» и 4 129 тыс. человек (98.3%) - по программе ОНЛС.

Некоторая стабилизация финансово-экономической ситуации в стране и действие правительственной программы антикризисных мер позволило федеральным органам власти увеличить финансирование Программы ДЛО в текущем году на 17.9% (с 75 млрд. руб. в 2009 году до 88.4 млрд. руб. в 2010-м). При этом в доминирующей степени рост финансирования коснулся программы «Семь нозологий». В нее запланировано направить 45.9 млрд. руб., или 51.9% федеральных ассигнований в Программу ДЛО. Минздрасоцразвития РФ заявляет о готовности в 2010 году полностью обеспечить потребности в лекарствах по этому, федеральному, сегменту проекта ДЛО.

На программу же ОНЛС в форме федеральных субвенций в регионы будет выделено 42.5 млрд. руб., то есть лишь на 1.9% больше, чем в предыдущем году. Средний размер федеральных инвестиций в условном расчете на одного участника составит, таким образом, (с учетом затрат на логистику): по программе «Семь нозологий» - 646 479 руб. в год, по программе ОНЛС - 10 293 руб. Иначе говоря, разница в среднедушевом финансировании программ достигает 62.8 раза.

Предельная месячная стоимость лекарств, на которую в 2010 году могут быть выписаны рецепты каждому участнику программы ОНЛС, в соответствии с Федеральным законом № 298-ФЗ от 28.11.2009 года, утверждена на уровне 531 рубль. Впервые установление подушевого норматива месячной стоимости лекарств по ОНЛС стало предметом отдельного федерального закона. Однако за основу подушевых расходов на участников программы ОНЛС в нем, как и прежде, принята не стоимость лекарственной терапии соответствующих заболеваний, а сумма денежной компенсации тем, кто отказался от участия в проекте ДЛО. Это значит, что неадекватные финансовые ограничители по-прежнему довлеют над социальной составляющей Программы ДЛО.

Ситуация усугубляется еще и тем, что в 2010 году продолжился критичный по уровню рост цен на препараты, включенные в перечень ДЛО. Об этом свидетельствует соотношение показателей поставок лекарств по Программе ДЛО в стоимостном и натуральном выражении. Согласно официальным данным, объем поставок лекарственных средств по Программе ДЛО в первом полугодии 2010 года по сравнению с тем же периодом прошлого года в рублевом выражении увеличился на 29%, в то время как в натуральных показателях поставки сократились на 3%.

С учетом всех этих «вводных» по проекту ДЛО-2010 очевидно, что, как и в предыдущие годы, наиболее страдающей, явно дискриминируемой частью его участников являются не вошедшие в программу «Семь нозологий» инвалиды с «дорогостоящими» онкологическими, сердечно-сосудистыми и психоневрологическими патологиями, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, ревматоидным артритом и рядом других тяжелых хронических заболеваний.

Именно так выглядит описанная в динамике (с 2005 по 2010 год) картина, которая сложилась с реализацией Программы ДЛО к моменту проведения ВОИ очередного всероссийского мониторинга ситуации с лекарственным обеспечением инвалидов по состоянию на 1 июня 2010 года.

 

2. Общие сведения о мониторинге, проведенном ВОИ в первом полугодии 2010 года

 

Предметом обследования ВОИ 2010 года стала одна из двух составных частей Федеральной программы ДЛО, а именно - обеспечение инвалидов лекарственными препаратами (в том числе дорогостоящими) в рамках программы ОНЛС (обеспечение необходимыми лекарственными средствами). За рамками мониторинга осталась федеральная программа «Семь нозологий», в сферу действия которой в текущем году, как указывалось, попало не более 71 тыс. (1.7%) участников проекта ДЛО.

Вместе с тем объектом обследования ВОИ стала также ситуация с обеспечением инвалидов лекарствами по жизненно важным показаниям, не входящими в Федеральный перечень ДЛО. Этот процесс осуществляется в рамках региональных программ ЖНВЛС (предоставления гражданам жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств), финансируемых за счет средств субъектов Российской Федерации.

Мониторинг ВОИ, как обычно, носил комплексный характер и касался таких содержательных показателей процесса лекарственного обслуживания инвалидов, как:

- качественная оценка региональными подразделениями ВОИ текущего состояния и динамики (в сравнении с 2009 годом) ситуации в целом с обеспечением инвалидов лекарствами по программе ОНЛС;

- порядок и сроки проведения в регионах тендеров на закупку лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения (как одной из важных организационных составляющих в реализации Программы ДЛО);

- практика применения в регионах ограничительных мер в «рецептурной» политике лечебно-профилактических учреждений при реализации программы ОНЛС;

- организационная схема процедуры получения в ЛПУ бесплатных рецептов инвалидами по Программе ОНЛС, изменения в ней по сравнению с прошлым периодом;

- показатель фактических временных затрат инвалидов на получение в ЛПУ рецептов по программе ОНЛС (как один из составных критериев оценки эффективности реализации программы);

- практика выписки в регионах рецептов по программе ОНЛС тяжелобольным и маломобильным инвалидам;

- состояние и динамика сети аптечных учреждений, осуществляющих бесплатную выдачу лекарственных средств инвалидам по рецептам врачей;

- состояние и динамика ситуации с фактическим наличием в аптеках лекарств, отпускаемых по рецептам программы ОНЛС;

- практика поведения аптечных учреждений при отсутствии в них лекарств, выписанных инвалидам по программе ОНЛС (функционирование механизма отсроченного аптечного обслуживания инвалидов);

- ситуация с обеспечением дорогостоящими лекарственными препаратами инвалидов, страдающих тяжелыми хроническ4ими патологиями, не входящими в Программу «Семь нозологий» (сердечно-сосудистые, онкологические, психические заболевания, сахарный диабет);

- практика оказания инвалидам лекарственной помощи по региональным программам предоставления жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС).

В зону мониторинга ВОИ – 2010 вошли 76 субъектов Российской Федерации, в том числе:

19 республик: Адыгея, Алтай, Башкортостан, Бурятия Дагестан, Кабардино - Балкария, Карачаево-Черкесия, Калмыкия, Карелия, Коми, Марий Эл, Мордовия, Саха (Якутия), Северная Осетия, Татарстан, Удмуртия, Хакассия, Чечня и Чувашия;

9 краев: Алтайский, Забайкальский, Камчатский, Краснодарский, Красноярский, Пермский, Приморский, Ставропольский и Хабаровский;

44 области: Амурская, Архангельская, Астраханская, Белгородская, Брянская, Владимирская, Волгоградская, Вологодская, Воронежская, Ивановская, Иркутская, Калининградская, Калужская, Кемеровская, Кировская, Костромская, Курганская, Курская, Ленинградская, Магаданская, Московская, Мурманская, Нижегородская, Новгородская, Новосибирская, Омская, Оренбургская, Орловская, Пензенская, Псковская, Ростовская, Рязанская, Самарская, Саратовская, Сахалинская, Свердловская, Смоленская, Тамбовская, Тверская, Тульская, Тюменская, Ульяновская, Челябинская и Ярославская;

2 автономных округа: Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий;

Еврейская автономная область; город Санкт-Петербург.

Методика мониторинга предусматривала экспертную оценку региональными и муниципальными подразделениями ВОИ лекарственного обслуживания инвалидов по предложенному кругу вопросов на основе использования имеющихся на местах официальных данных, а также индивидуального опроса инвалидов местными и первичными организациями ВОИ. Сбор, обработка и содержательный анализ полученной с мест информации осуществлялись по отработанной схеме сотрудниками аппарата Центрального правления ВОИ.

Ниже приводятся основные фактические и аналитические итоги мониторинга – 2010.

 

3. Общая оценка ситуации с обеспечением инвалидов лекарственными средствами по программе ОНЛС в первом полугодии 2010 года

 

Если обратиться к оценкам региональными подразделениями ВОИ текущего состояния лекарственного обеспечения инвалидов в самом общем виде, то они вполне корреспондируют тенденциям, прослеженным в 1 разделе нашего материала. Из 76 региональных организаций ВОИ лишь 25 (32.8% респондентов) смогли охарактеризовать ситуацию с лекарственным обслуживанием инвалидов в первом полугодии 2010 года как относительно удовлетворительную. На это, в частности, указали структуры ВОИ республик Башкортостан, Кабардино-Балкария, Карелия, Коми, Марий Эл, Северная Осетия, Татарстан и Чувашия, Алтайского, Камчатского и Красноярского краев, Амурской, Астраханской, Вологодской, Калужской, Кемеровской, Магаданской, Омской, Оренбургской, Рязанской, Самарской, Тамбовской и Тульской областей, Еврейской автономной области и Ямало-Ненецкого автономного округа. Ни одно из опрошенных подразделений ВОИ не сочло возможным назвать положение с лекарственным обеспечением инвалидов благополучным.

В то же время 33 региональные организации ВОИ (43.5% из ответивших на вопрос) оценили ситуацию с лекарствами для инвалидов либо как крайне неудовлетворительную (38.2%), либо как недопустимо плохую, почти катастрофическую (5.3%). К первой из этих двух оценок прибегли подразделения ВОИ республик Бурятия, Карачаево-Черкесия, Мордовия, Удмуртия и Чечня, Краснодарского, Пермского, Приморского и Хабаровского краев, Брянской, Владимирской, Воронежской, Ивановской, Костромской, Курганской, Курской, Ленинградской, Новгородской, Новосибирской, Орловской, Пензенской, Саратовской, Сахалинской, Свердловской, Тверской, Ульяновской и Челябинской областей, Ханты-Мансийского автономного округа и города Санкт-Петербурга. Вторую оценку ситуации дали Дагестанская и Карельская республиканские, Кировская и Мурманская областные организации ВОИ.

Остальные 18 (23.7%) региональных подразделений ВОИ затруднились дать однозначную оценку текущего положения с лекарственным обслуживанием инвалидов в системе ДЛО. В эту группу вошли подразделения ВОИ республик Адыгея, Алтай и Саха (Якутия), Забайкальского и Ставропольского краев, Архангельской, Белгородской, Волгоградской, Иркутской, Калининградской, Московской, Нижегородской, Псковской, Ростовской, Смоленской, Тюменской и Ярославской областей. В большинстве случаев их оценки ситуации с обеспечением инвалидов лекарствами дифференцировались по отдельным муниципальным образованиям либо в зависимости от степени дороговизны выписываемых лекарственных препаратов.

Так, например, в одних районах Архангельской области (Виноградовском, Каргопольском, Коношском, Няндомском, Онежском, Устьянском, Шенкурском районах, городе Коряжма) лекарственное обслуживание инвалидов было оценено как относительно удовлетворительное, а в других (города Архангельск и Котлас, Вилегодский, Котласский, Красноборский районы) – как крайне неудовлетворительное. Эти же две оценки «лекарственной» ситуации применительно к различным районам республики использовала Адыгейская организация ВОИ. Тюменская областная организация ВОИ считает удовлетворительным положение с обеспечением инвалидов недорогими препаратами (по цене от 10 до 150 руб.) и крайне плохим, почти катастрофическим - с предоставлением им дорогостоящих лекарств (по цене от 500 до 10 тыс. руб.).

Однако практически ни в одном из регионов этой группы различия в ситуации с лекарственным обслуживанием инвалидов по программе ОНЛС не включали в себя определения «благополучная».

Оценив ситуацию в целом, сложившуюся в первые месяцы 2010 года с лекарственным обеспечением инвалидов, преимущественно как крайне неудовлетворительную или недопустимо плохую, большинство региональных подразделений ВОИ, одновременно указало либо на отсутствие сдвигов в ней к лучшему, либо на ее ухудшение по сравнению с 2009 годом.

40 (55.6% респондентов) из 72 региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, констатировали, что положение с лекарственным обеспечением льготников в системе ДЛО за этот период в целом осталось практически без изменений. Это, в частности, отметили структуры ВОИ республик Адыгея, Башкортостан, Бурятия, Карелия, Марий Эл, Мордовия, Хакассия, Чечня и Чувашия, Забайкальского, Камчатского, Краснодарского, Красноярского, Приморского и Хабаровского краев, Астраханской, Белгородской, Вологодской, Ивановской, Калужской, Кемеровской, Кировской, Костромской, Курской, Магаданской, Мурманской, Новгородской, Оренбургской, Рязанской, Саратовской, Сахалинской, Свердловской, Тамбовской, Тверской, Тульской, Ульяновской, Челябинской и Ярославской областей, Ханты-Мансийского автономного округа и города Санкт-Петербурга.

Вместе с тем 18% (13 из попавших в зону мониторинга) региональных подразделений ВОИ сообщили об ухудшении лекарственного обслуживания инвалидов по программе ОНЛС в 2010 году. При этом 11% из них (организации ВОИ Дагестана, Владимирской, Воронежской, Иркутской, Ленинградской, Орловской, Псковской и Тюменской областей) сослались на некоторое ухудшение ситуации, а еще 7% (подразделения ВОИ республик Калмыкия и Карачаево-Черкесия, Алтайского края, Пензенской области и Ямало-Ненецкого автономного округа) - на ее резкое ухудшение в сравнении с 2009 годом.

Лишь в 8-ми из 72 (11.1%) опрошенных регионов (республики Кабардино-Балкария, Коми и Северная Осетия, Амурская, Курганская, Омская, Самарская и Тамбовская области) структуры ВОИ указали на наличие в 2010 году некоторых сдвигов к лучшему в лекарственном обеспечении инвалидов. Этот позитив сводился либо к организационным нововведениям - например, более оперативному (еженедельному) составлению аптечными учреждениями заявок на отсутствующие у них лекарства (Амурская область), либо к некоторому улучшению ассортимента и предложения лекарственных средств - появлению в аптеках более качественных российских аналогов зарубежных препаратов (Курганская область) или сокращению в них перебоев с наличием выписанных инвалидам лекарств (Кабардино-Балкария, Самарская и Тамбовская области).

15% опрошенных региональных организаций ВОИ (11 из 72-х) отметили, что на территории их муниципальных образований имела место неоднозначная (иногда разнонаправленная) динамика ситуации с обеспечением инвалидов лекарствами по Программе ДЛО. На это сослались организации ВОИ республик Саха (Якутия) и Удмуртия. Пермского и Ставропольского краев, Архангельской, Волгоградской, Калининградской, Московской, Ростовской и Смоленской областей и Еврейской автономной области.

Однако «разброс» оценок здесь чаще всего ограничивался двумя характеристиками: «ситуация практически не изменилась» и «ситуация ухудшилась» (в большей или меньшей степени).

Суммируя приведенные выше динамические оценки процесса ДЛО, можно, таким образом, сделать вывод о сохранении в 2010 году устойчивой тенденции к нарастанию проблем с обеспечением лекарствами подавляющей части инвалидов, не отказавшихся от «медицинской» части набора социальных услуг.

 

4. Механизм и сроки проведения тендеров на закупку лекарственных средств по программе ОНЛС

 

Если перейти от оценки общей ситуации по программе ОНЛС в 2010 году к отдельным показателям ее исполнения, то, прежде всего, следует обратиться к текущей оценке ее «стартовой» стадии - организации тендеров в регионах по государственной закупке необходимых лекарственных средств.

Можно сразу отметить, что, если в механизме проведения таких конкурсов и наблюдаются какие-то изменения, они не затрагивают его содержательных основ. Критерием отбора компаний-поставщиков при проведении «лекарственных» тендеров по программе ОНЛС остается всё тот же принцип: «максимально возможное количество доз препаратов по минимальной цене». Конкурс выигрывают поставщики, предлагающие минимальные цены на лекарственные препараты той номенклатуры и в том количестве, которые представлены в сводных заявках лечебных учреждений на местах. На предыдущих этапах мониторинга мы уже отмечали, что безусловное доминирование поставки лекарств с так называемыми «теми же свойствами», но «из нижнего ценового диапазона» очень часто негативно отражается на здоровье их потребителей.

По мнению руководителей территориальных управлений здравоохранения, на критерий выбора «дешевых» поставщиков по программе ОНЛС работает и то, что для участия в аукционах названия препаратов подаются не по торговым наименованиям, а по МНН (международным непатентованным наименованиям). Во многом из-за этого поставщики, стремясь выиграть лот, вынуждены предлагать наименее дорогие, малоэффективные лекарственные средства, что в свою очередь вызывает негативную реакцию участников программы ОНЛС.

В этом контексте интереса заслуживает опыт Архангельской области, где при закупке препаратов используется форма электронного аукциона в режиме on-line, Такая технология позволяет закупать лекарства по торговым наименованиям, «отсекая» при этом предложение препаратов «сомнительного» действия. Кроме того, применение электронной схемы проведения региональных торгов обеспечивает экономию 10 - 12% выделенных средств и возможность их направления на приобретение дополнительных лекарств по программе ОНЛС.

К числу позитивных изменений в механизме конкурсного отбора поставщиков препаратов по программе ОНЛС, как показывают результаты мониторинга – 2010, можно отнести оптимизацию сроков проведения на местах «лекарственных» тендеров. В этом случае пятилетний опыт работы соответствующих служб по проекту ДЛО не прошел даром.

Из 65 региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, лишь 3 (4.6% респондентов) (Карачаево-Черчесская республиканская, Белгородская и Ленинградская областные) указали на запоздалое проведение на их территории конкурса по государственной закупке лекарств для федеральных льготников. В Белгородской области в рамках программы ОНЛС - 2010 тендер был проведен: по закупке лекарственных средств - 25 января 2010 года, по закупке изделий медицинского назначения - 16 февраля текущего года. С еще большим опозданием проводился конкурс на закупку лекарств по проекту ОНЛС в Ленинградской области (в апреле - мае текущего года). Вполне понятно, что такая конкурсная нерасторопность региональных ведомств неизбежно ведет к продолжительным и крайне болезненным для инвалидов «пробоинам» в аптечном предложении необходимых им препаратов.

Все остальные региональные подразделения ВОИ (62 из 65, то есть 95.4% ответивших на вопрос анкеты о тендерах) констатировали, что в их субъектах Федерации конкурсные мероприятия по закупке препаратов в рамках программы ОНЛС проводятся заблаговременно, до наступления планового периода лекарственного обслуживания льготников.

При этом 22 региональные структуры ВОИ (33.9% организаций-респондентов) указали, что на их территории тендеры по закупке лекарств в систему ДЛО проводятся до начала нового календарного года. Основная же часть отделений ВОИ (40 из 65, то есть 61.5%) сослалась на иной, более гибкий и оперативный календарь проведения в их регионах закупочных конкурсов по программе лекарственного обеспечения федеральных льготников. Тендеры на их территории осуществляются в опережающем режиме либо один раз в полгода, либо ежеквартально. Кроме того, в большинстве этих регионов в течение года производятся дополнительные «лекарственные» торги по уточненным заявкам лечебно-профилактических учреждений. Видимо, эту календарную схему проведения тендеров можно считать близкой к оптимальной. Во всяком случае, она не вносит каких-то дополнительных организационных преград в и без того болезненную проблему обеспечения льготников бесплатными лекарственными препаратами.

 

5. Ограничительные меры  в  сфере  рецептурной политики в регионах как следствие дефицитного финансирования программы ОНЛС

 

Напомним, что на момент проведения мониторинга - 2010 выписка рецептов инвалидам на лекарства по программе ОНЛС регулировалась двумя нормативными документами. Во-первых, - это подробно рассмотренный выше Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 года № 110, установивший ограничения по количеству выписываемых льготнику рецептов (одномоментно врач может выписать не более 5 наименований препаратов, а в течение месяца – не более 10 таких наименований), Большее количество лекарственных наименований может выписываться только по решению клинико-экспертной комиссии поликлиники. А, во-вторых, - это Федеральный закон от 28.11.2009 года № 298-ФЗ, утвердивший норматив финансовых затрат в месяц на одного участника программы ОНЛС в размере 531 руб.

С учетом существующих проблем в лекарственном обеспечении инвалидов нас интересовал вполне очевидный вопрос: придерживаются ли регионы только перечисленных выше федеральных ограничительных мер в рецептурной политике по программе ОНЛС или «с учетом реалий» они вводят свои, дополнительные ограничители в лекарственное обслуживание льготников?

Из 61-й региональной организации ВОИ, ответившей на соответствующий вопрос анкеты, лишь 6 (9.8% респондентов) констатировали, что в их субъектах Федерации рецептурная практика ЛПУ не выходит за рамки ограничений, установленных федеральными нормативными актами. В число этих регионов входят Камчатский и Краснодарский края, Воронежская, Кемеровская, Рязанская и Сахалинская области.

Остальные 55 (90.2%) организаций-респондентов сообщили, что в их регионах в практике врачебной выписки рецептов на препараты по перечню ОНЛС существуют те или иные дополнительные (к перечисленным выше) ограничительные условия, причем иногда они действуют не по отдельности, а в сочетании друг с другом.

15 региональных подразделений ВОИ (24.6% респондентов) сослались на то, что в их территориях имеют место более жесткие ограничения на количество выписываемых рецептов ОНЛС, чем это предусмотрено Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 г. № 110. В эту группу вошли республики Бурятия и Мордовия, Пермский и Приморский края, Волгоградская, Кировская, Костромская, Московская, Мурманская, Оренбургская, Орловская, Ростовская, Тюменская, Челябинская и Ульяновская области.

К примеру, Мурманская областная организация ВОИ указывает на то, что в городах Мурманске и Снежногорске в IV квартале 2009 года инвалидам одномоментно (раз в сутки) выписывалось не более 2-х наименований льготных рецептов. Похожая картина имела место в ряде районов Тверской области - в Старицком (не более 3-х рецептов), Бологовском (до 4-х рецептов), Центральном и Московском районах г. Твери (не более 4-х рецептов). Московская областная организация ВОИ сообщает о фактах, когда предельное количество рецептов, выписываемых одномоментно одному пациенту, определяется стоимостью соответствующих лекарств (но не более 1-2-х рецептов на «дорогие» препараты и 3-4-х рецептов на «дешевые»).

Уже без привязки к конкретному количеству выписываемых лекарственных наименований на наличие региональных ограничений месячной стоимости рецептов ДЛО, отличных от федерального норматива в 531 рубль, указали 23 региональных подразделения ВОИ из 36 ответивших на вопрос о денежном «эквиваленте» рецептов, то есть 63.9% респондентов по данной анкетной позиции. Конкретно на такого рода ограничения сослались региональные организации ВОИ республик Алтай, Башкортостан, Карачаево-Черкесия, Марий Эл, Мордовия, Саха (Якутия) и Удмуртия, Краснодарского, Ставропольского и Хабаровского краев, Амурской, Астраханской, Волгоградской, Ивановской, Калининградской, Кировской, Костромской, Курской, той же Московской, Нижегородской, Пензенской, Ростовской и Тюменской областей.

Карачаево-Черкесская республиканская организация ВОИ сообщает, например, что предельно допустимая месячная сумма, на которую в республике выписываются рецепты ДЛО, колеблется в пределах от 480 до 550 руб. В ряде районов Башкортостана рецептурное обслуживание инвалидов ограничено суммой 300 руб. в месяц. В Пермском крае льготные лекарственные средства выписываются на сумму не более, чем 500 руб. в месяц, а в городах Минеральные Воды и Невинномысске Ставропольского края - соответственно на сумму не более 417 руб. и («негласно») - не более, чем на 180 руб. В районах Волгоградской области максимальная месячная стоимость выписываемых рецептов по лекарственному перечню ДЛО не превышает 350 – 452-х руб., а в Амурской области - 500 руб. В Московской области официально установленных региональных ограничений месячной стоимости льготных препаратов не существует, однако, к примеру, в городском округе Коломна действует приказ № 888 от 28 декабря 2009 года, устанавливающий месячную выписку лекарственных средств в эквиваленте 480 - 500 руб.

Вместе с тем, подразделения ВОИ Марийской республиканской, Краснодарской краевой и Амурской областной организаций ВОИ уведомляют, что ценовые рецептурные ограничения в их регионах сочетаются с практикой выписки инвалидам льготных рецептов на «сверхнормативную» сумму от 750 до 860 руб.

36.1% региональных организаций ВОИ (13 из 36 ответивших на вопрос) констатировали, что в их субъектах Федерации допустимая стоимость рецептов по программе ОНЛС колеблется в пределах, близких к установленному на 2010 год федеральному нормативу в 531 руб. в месяц. В эту группу регионов вошли республики Бурятия и Чечня, Пермский край, Владимирская, Иркутская, Калужская, Мурманская, Омская, Орловская, Свердловская и Ярославская области, Еврейская автономная область и город Санкт-Петербург.

Судя по результатам мониторинга, относительно широкое распространение на местах продолжает сохранять практика, когда рецепты по программе ОНЛС выписываются инвалидам только по «основному» заболеванию, ставшему причиной установления инвалидности, а по «сопутствующим» заболеваниям в выписке льготных рецептов им отказывают. На наличие такой практики сослались 29.5% региональных подразделений ВОИ (18 из 61-й организации-респондента). В число соответствующих регионов вошли республики Бурятия, Северная Осетия, Удмуртия и Хакассия, Забайкальский и Ставропольский края, Амурская, Брянская, Владимирская, Волгоградская, Ивановская, Калининградская, Кировская, Курская, Нижегородская, Ростовская, Свердловская и Тюменская области.

Однако, результаты обследования – 2010 свидетельствуют о том, что на практике самым распространенным «регулятором» процесса выписки врачами рецептов по программе ОНЛС является наличие или отсутствие в данный момент соответствующего препарата в аптечном учреждении, к которому «прикреплен» конкретный инвалид. Фактическое отсутствие в аптеке нужного инвалиду лекарства становится основанием для отказа в выписке рецепта на него. На это сослались 49.2% региональных подразделений ВОИ (30 из 61-й организации, ответившей на вопрос об ограничениях в выписке рецептов). Конкретно такая практика имела место в республиках Бурятия, Карачаево-Черкесия, Карелия, Марий Эл, Мордовия и Саха (Якутия), Забайкальском, Пермском и Ставропольском краях, Амурской, Архангельской, Белгородской, Брянской, Волгоградской, Калининградской, Костромской, Курской, Ленинградской, Московской, Нижегородской, Новгородской, Новосибирской, Оренбургской, Орловской, Свердловской, Смоленской, Тверской, Тюменской, Челябинской и Ярославской областях.

Если обратиться к причинам врачебных отказов в выписке рецептов ОНЛС по данному основанию, то они связаны как с объективными обстоятельствами, так и с некомпетентными действиями врачебного персонала ЛПУ.

Действительно, при поквартальном порядке представления лекарственных заявок лечебными учреждениями нужное инвалиду лекарство может отсутствовать в аптечном учреждении по следующим причинам:

1. Его вообще не было в заявке ЛПУ на текущий квартал, из-за чего оно в принципе не могло поступить в соответствующую аптеку;

2. Оно было включено в заявку ЛПУ на текущий квартал, поступало в аптеку, но всё его количество оказалось «выбранным» пациентами аптеки до истечения текущего квартала;

3. Оно было в лекарственной заявке ЛПУ на текущий квартал, не было «выбрано» в полном объеме пациентами аптечного учреждения, но пока не поступило в него.

Вполне понятно, что в первом и во втором случаях выписывать рецепт на отсутствующее лекарство имеет смысл только при условии, что:

- оно включено в заявку ЛПУ на следующий квартал, до начала которого осталось меньше месяца (с учетом того, что срок действия рецепта - 30 календарных дней);

либо:

- департамент здравоохранения в установленном порядке сумел оперативно произвести дозакупку недостающих лекарств по дополнительной заявке лечебно-профилактического учреждения;

- в регионе четко функционирует механизм оперативного перераспределения имеющихся лекарственных препаратов между аптечными учреждениями.

При отсутствии этих условий выписанный врачом рецепт превращается в пустую, «не отовариваемую» бумажку.

В третьем же случае у врача нет никаких оснований отказывать инвалиду в выписке рецепта. Он должен быть выписан и поставлен аптечным учреждением на отсроченное обслуживание.

Однако у нас есть основания полагать, что врачи ЛПУ, как правило, не вдаются в приведенные «тонкости», а принимают в расчет только сам факт наличия или отсутствия лекарства в аптечном учреждении. Например, в Руднянском, Вяземском, Шумячском, Демидовском районах Смоленской области врачи ЛПУ направляют больных в аптеку узнать о наличии там соответствующих лекарств либо сами справляются об этом по телефону. Эта сугубо формальная информация и решает «судьбу» рецепта на необходимый инвалиду препарат.

 

6 Проблемы в процедуре получения инвалидами рецептов на лекарства по программе ОНЛС

 

На предыдущих этапах мониторинга ВОИ, относящихся к 2005 – 2007 годам, было установлено, что процедура оформления инвалидами рецептов по программе ДЛО является едва ли не самой сложной и трудоемкой частью процесса получения ими нужного лекарства.

Сразу заметим, что порядок получения рецептов на лекарства по программе ДЛО у врача общей практики (участкового терапевта) и врача узкого (специализированного) профиля (кардиолога, эндокринолога, уролога и т.д.) имеет отличительные особенности, из-за чего различаются и сроки ожидания пациентом нужного ему рецепта. Обследование - 2010 было посвящено преимущественно изучению ситуации с получением инвалидами льготных рецептов у врача-терапевта ЛПУ.

Данные мониторинга - 2010 свидетельствуют о том, что, хотя за прошедший период в указанную процедуру и были внесены определенные новации (например, использование компьютерной базы данных), тем не менее, по оценке большинства организаций-респондентов, по степени трудоемкости для инвалидов она не претерпела принципиальных изменений.

Из 41-го регионального подразделения ВОИ, давшего ответ на соответствующий вопрос анкеты, 31 (75.6%) констатировало, что процедура получения льготного рецепта инвалидами носит по-прежнему весьма сложный, трудоемкий характер. На это указали региональные структуры ВОИ республик Башкортостан, Бурятия, Калмыкия, Карачаево-Черкесия, Коми, Марий Эл, Саха (Якутия), Удмуртия и Чечня, Забайкальского, Пермского, Приморского и Хабаровского краев, Архангельской, Астраханской, Владимирской, Калининградской, Калужской, Кировской, Курской, Московской, Мурманской, Псковской, Ростовской, Саратовской, Смоленской, Тюменской, Челябинской и Ярославской областей, Ханты-Мансийского автономного округа и города Санкт-Петербурга.

По оценке подразделений ВОИ, высокая трудоемкость процедуры получения рецептов инвалидами связана как с организационной громоздкостью, многоступенчатостью этой процедуры, так и с чрезмерными, нередко весьма болезненными временными затратами на ее пошаговое прохождение.

 

6.1. Усложненность схемы получения инвалидами льготных рецептов у терапевта ЛПУ

 

Как свидетельствуют данные мониторинга - 2010, схема получения инвалидами рецептов по программе ОНЛС до сих пор может включать в себя (с теми или иными вариациями) ни много, ни мало до 10 последовательных операций, а именно:

1. Запись пациента в регистратуре ЛПУ на прием к врачу;

2. Выдача регистратурой больному талона амбулаторного пациента;

3. Ожидание пациентом приема врача;

4. Осмотр пациента врачом;

5. Внесение врачом в талон амбулаторного пациента названия выписываемого ему лекарства;

6. Фиксация администратором поликлиники рецептурного назначения врача в журнале регистрации и индивидуальной карте больного;

7. Выписка рецепта оператором компьютерного центра;

8. Постановка подписи врача на выписанном рецепте с сохранением у него копии рецепта;

9. Заверение печатью администратора поликлиники рецепта, подписанного врачом;

10. Регистрация оформленного рецепта в базе данных компьютерного центра.

Перечисленные пошаговые действия предполагают последовательное перемещение инвалида по семизвенной цепи адресатов: «регистратура ЛПУ - кабинет врача - кабинет администратора ЛПУ - компьютерный центр ЛПУ - еще раз кабинет врача - еще раз кабинет администратора - еще раз компьютерный центр ЛПУ». С позиций теории управления такая «слоёная» схема оформления рецептов по программе ОНЛС свидетельствует о ее несовершенстве и низкой функциональной пригодности для пациентов ЛПУ. Ее практическим выражением становится система «семи очередей», выстроенная в поликлиниках из инвалидов, нуждающихся в получении бесплатных рецептов на лекарства.

Вместе с тем информация, представленная рядом региональных организаций ВОИ (Карельская и Чувашская республиканские, Камчатская краевая, Волгоградская, Курганская, Новосибирская, Пензенская областные), показывает, каким образом можно облегчить процесс получения рецептов по программе ОНЛС.

В Карелии врач после осмотра больного, не выходя из кабинета, сам выписывает нужные республиканскими, тствующего лекарства в аптеке.й заявки ДЛО казу.ации ВОИ рецепты на компьютере. В Чувашии, на Камчатке и в Курганской области весь процесс оформления рецепта, предложенного врачом, осуществляется медсестрой без участия пациента, инвалид получает на руки полностью готовый рецепт. В Волгоградской, Новосибирской и Пензенской областях лечащий врач после распечатки и регистрации рекомендованного им рецепта в компьютерном центре ЛПУ сам же его подписывает и утверждает.

Однако, несмотря на локальные позитивные примеры, приведенная выше «многошаговая» схема получения рецептов по программе ОНЛС, приобрела, как уже отмечалось, устоявшийся характер. Из 53 региональных подразделений ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, 48 (90.6% организаций-респондентов) констатировали, что процедура получения инвалидами льготных рецептов в их субъектах Федерации за последнее время осталась практически без изменений. Это отметили региональные структуры ВОИ республик Адыгея, Башкортостан, Бурятия, Дагестан, Кабардино-Балкария, Коми, Марий Эл, Мордовия, Саха (Якутия), Северная Осетия, Татарстан, Удмуртия и Хакасия, Алтайского, Забайкальского, Краснодарского, Красноярского, Пермского, Приморского и Ставропольского краев, Архангельской, Астраханской, Белгородской, Владимирской, Вологодской, Воронежской, Ивановской, Калининградской, Кемеровской, Ленинградской, Магаданской, Московской, Омской, Орловской, Ростовской, Рязанской, Самарской, Саратовской, Сахалинской, Свердловской, Смоленской, Тверской, Тульской, Ульяновской, Челябинской и Ярославской областей, Еврейской автономной области и города Санкт-Петербурга.

О некотором упрощении процедуры получения инвалидами льготных рецептов сообщили лишь 3 из 53 (5.7%) региональных подразделений ВОИ - уже упоминавшиеся организации Карелии, Курганской и Новгородской областей.

В то же время уже безотносительно к схеме получения инвалидами бесплатных рецептов Карачаево-Черкесская республиканская и Иркутская областная организации ВОИ сослались на усложнение этого процесса из-за издержек действия механизма поквартальных заявок лечебных учреждений на закупку лекарств по государственному заказу. Например, в городах Ангарске и Тайшете Иркутской области рецепты на лекарства, уже выбранные больными в пределах квартальной заявки, врач выписывает лишь после подачи дополнительной заявки в Минздрав области и появления соответствующего лекарства на аптечной полке.

 

6.2. Затраты времени инвалидов на получение рецептов по программе ОНЛС у участкового терапевта

 

Однако проблемы инвалидов с получением рецептов на лекарства по перечню ОНЛС связаны не только со сложной, многоступенчатой схемой их оформления, но и с реальными временными и энергетическими (физическими и нервными) затратами пациентов в процессе «прохождения» через эту схему.

В мониторинге – 2010 ВОИ предприняло попытку хотя бы ориентировочно оценить в цифрах затраты времени, расходуемого инвалидами на прохождение четырех основных этапов, необходимых для получения на руки полностью оформленного рецепта ДЛО. Речь идет о временных затратах на:

- получение в регистратуре талона амбулаторного пациента на прием к врачу;

- ожидание приема врача ЛПУ;

- предварительную выписку рецепта лечащим врачом;

- ожидание распечатки и регистрации рецепта в компьютерном центре ЛПУ.

Затраты времени на перечисленные процедуры определялись путем выборочного опроса инвалидов муниципальными и первичными подразделениями ВОИ более чем в 50-ти субъектах Федерации. Вполне понятно, что полученные таким образом сведения не могут претендовать на репрезентативность, но они дают определенное представление, в первую очередь, о «пиковых» издержках времени инвалидов, связанных с получением льготного рецепта.

Затраты времени на получение в регистратуре ЛПУ талона амбулаторного пациента на прием к врачу.

Несмотря на появившиеся в последние годы новые технические приемы записи пациентов на прием к врачу ЛПУ (предварительная запись в регистратуре, самозапись в журнале регистрации, предварительная запись по телефону и с использованием технологии «Интернет») обязательной процедурой остается получение в регистратуре поликлиники талона амбулаторного пациента.

Ответы на вопрос о затратах времени, связанных с выпиской талона на прием к врачу, получены от 55-ти региональных организаций ВОИ. В 11-ти регионах (20% респондентов) в зависимости от «расторопности» инвалида и занятой очереди получение в регистратуре талона может занимать от 5 до 30 минут. Еще в 16-ти регионах (29.1% респондентов) ожидание получить талон на прием к врачу колеблется в пределах от 10 минут до 1 часа. Самым же распространенным является вариант, когда для получения амбулаторного талона к врачу инвалидам необходимо затратить от 10 минут до 1.5 - 2 часов. Эти цифры привели 19 (34.5%) региональных организаций ВОИ из числа ответивших на вопрос. Еще 9 региональных подразделений ВОИ (16.3% респондентов) сослались на довольно распространенную практику, когда инвалиды, потеряв все силы и не сумев выстоять до «победного конца» двухчасовую очередь за талоном, вынуждены повторять свои походы в регистратуру ЛПУ в течение нескольких дней.

Ситуация усугубляется еще и тем, что из-за ограниченной «пропускной способности» врачебного приема в ЛПУ инвалидам выдается в день строго лимитированное количество амбулаторных талонов. Не получившие их вынуждены выстраиваться в новую очередь в регистратуру на следующий день. По сообщению целого ряда региональных подразделений ВОИ, такая очередь нередко начинает формироваться с пяти – шести часов утра, задолго до начала работы поликлиники, а общие затраты времени пациентов «до окна» регистратуры могут достигать в этом случае 3 – 5 часов. Особенно много времени и усилий получение талонов на прием к врачу ЛПУ, отнимает у инвалидов, вынужденных приезжать за ними из отдаленных сельских поселений.

Рекордных же показателей величина временных затрат на получение амбулаторного талона достигает обычно в начале месяца. Как сообщает Московская областная организация ВОИ, «так как лекарственные средства от поставщиков поступают в аптечные учреждения в начале месяца, именно к этому моменту все инвалиды одновременно устремляются в ЛПУ за выпиской рецептов по перечню ДЛО».

Обобщая сказанное, можно сделать вывод о том, что столь продолжительные (зачастую недопустимо продолжительные) затраты времени инвалидов на получение талона амбулаторного пациента обусловлены, во-первых, недостаточно технологичной, «заторможенной» работой служб регистратуры ЛПУ, во-вторых, недостаточной «пропускной способностью» врачебных кадров, осматривающих пациентов и выписывающих им рецепты ДЛО и, в-третьих, дискретной, неритмичной поставкой лекарственных препаратов в аптечную сеть.

 

Затраты времени на ожидание очереди на прием к врачу.

Полученные из регионов данные о времени ожидания инвалидами вызова «из коридора» на прием к врачу в целом подтверждают вывод о несоответствии кадровой численности врачей в поликлиниках численности пациентов, ожидающих их приема.

На соответствующий вопрос анкеты дали ответ 50 региональных организаций ВОИ. Лишь 3 из них (6% респондентов) отметили, что время ожидания инвалидами приема врача колеблется в пределах от 10 до 30 минут. Еще 20% респондентов (10 организаций ВОИ) сообщили, что в их регионах ожидание приема врача может длиться от 30 минут до полутора часов. Доминирующей по численности (25 организаций, т.е. 50% респондентов) является группа территорий, где ждать приема лечащего врача инвалидам приходится от 30 минут до 2 часов (в зависимости от места в «живой» очереди). На наш взгляд, 2-хчасовую границу ожидания приема врача можно расценивать уже как недопустимую для инвалидов. Однако ни много, ни мало 24% организаций-респондентов констатировали, что в их регионах инвалиды могут ожидать приема лечащего врача по 3-4, а то и по 5 часов. На это, в частности, указали региональные подразделения ВОИ республик Бурятия, Карачаево-Черкесия, Хакасия, Чечня и Чувашия, Забайкальского, Камчатского и Ставропольского краев, Курской, Омской, Рязанской, Тюменской и Ульяновской областей.

 

Затраты времени на осмотр врача и выписку рецепта ДЛО.

Информацию о затратах времени врача на прием пациента и выписку рецептов по программе ОНЛС представили 56 региональных организаций ВОИ. Полученные цифровые показатели следует интерпретировать с учетом того, что сам процесс выписки рецептов может быть организован по-разному (например, с использованием или без использования врачом компьютера, с участием или без участия медицинской сестры и т.п.) и что некоторые из опрошенных имели в виду затраты времени на выписку пациенту не одного, а нескольких рецептов.

Не претендуя на репрезентативность, представленные данные, тем не менее, дают определенное представление о времени, затрачиваемом врачом (а с ним и пациентом) на прием и выписку рецептов на лекарства по перечню ДЛО.

12.5% организаций-респондентов (7 из 56 ответивших) сообщили, что время приема и выписки врачом льготных рецептов не превышает 10 минут. На это указали региональные организации ВОИ Татарстана, Амурской, Воронежской, Ленинградской, Магаданской, Новгородской и Ярославской областей.

30.4% организаций ВОИ (17 из 56) констатировали, что затраты времени на прием врача и выписку рецептов ДЛО в их регионах колеблются в пределах от 10 до 20 минут. В эту группу территорий вошли республики Адыгея, Башкортостан, Бурятия, Дагестан, Чечня и Чувашия, Алтайский и Приморский края, Вологодская, Калужская, Курская, Новосибирская, Самарская, Тверская, и Ульяновская области, Ханты-Мансийский автономный округ, Еврейская автономная область.

На наш взгляд, затраты времени на выписку рецептов в ЛПУ одному пациенту-инвалиду, превышающие 20 минут, должны свидетельствовать о нерациональной организации этого процесса.

Между тем, по данным большинства организаций-респондентов (57.1%, или 32 из 56-ти ответивших) в их регионах время выписки рецептов одному пациенту выходит за пределы 20-ти минут. При этом в 35.7% (20-ти из 56-ти) регионов время выписки колеблется в пределах от 20 до 30 минут, а еще в 21.4% (12-ти из 56-ти) может занимать от 20 минут до 1 часа и более. В первую группу вошли республики Коми, Мордовия, Северная Осетия, Удмуртия и Хакасия, Забайкальский и Пермский края, Архангельская, Астраханская, Белгородская, Калининградская, Курганская, Омская, Оренбургская, Ростовская, Рязанская, Сахалинская, Свердловская и Челябинская области, город Санкт-Петербург, во вторую - республики Карачаево-Черкесия, Марий Эл и Саха (Якутия), Камчатский, Красноярский, Ставропольский и Хабаровский края, Кировская, Московская, Нижегородская, Саратовская и Тюменская области. В некоторых регионах (например, в Камчатском крае, Саратовской области) за выписанным рецептом инвалидам иногда приходится приходить через 1 – 2 дня после осмотра врача в поликлинике.

Если обратиться к факторам, усложняющим работу врачей с рецептами и тормозящим скорость их выписки пациентам, то одним из них является практика применения ежегодно пересматриваемых международных непатентованных наименований (отдельных лекарственных веществ), продаваемых под тысячей торговых названий. При необходимости скорректировать дозу назначаемых лекарств у лечащего врача из-за несовпадения биоэквивалентности различных торговых наименований в рамках одного МНН неизбежно возникают сложности при выписке рецепта.

 

Затраты времени на регистрацию рецепта.

Данные мониторинга - 2010 показывают, что затраты времени на осуществление последнего этапа в процессе получения инвалидом на руки готового рецепта - регистрацию оформленного рецепта в базе данных компьютерного центра ЛПУ - в зависимости от конкретного региона могут составлять от 5 – 10 минут до 1 - 2 часов. Если учесть, что речь идет о чисто технической операции в помещении ЛПУ, то, по нашему мнению, норматив ожиданий инвалидом компьютерного учета его рецепта не должен превышать 15-ти минут.

Однако по результатам обследования в этот показатель «вписались» лишь 34% организаций-респондентов (17 из 50-ти ответивших на соответствующий вопрос анкеты). Они представляют следующие субъекты Федерации: республики Башкортостан, Дагестан, Татарстан и Чечню, Красноярский край, Вологодскую, Воронежскую, Калужскую, Курганскую, Ленинградскую, Магаданскую, Московскую, Новгородскую, Оренбургскую, Сахалинскую, Тверскую и Ульяновскую области.

Ровно столько же региональных подразделений ВОИ (34%, т.е. 17 из 50-ти) сообщили, что на их территории затраты инвалидов на регистрацию рецепта могут колебаться в пределах от 10 до 30 минут, В эту группу регионов вошли республики Адыгея и Удмуртия, Алтайский и Ставропольский края Амурская, Архангельская, Белгородская, Калининградская, Кировская, Курская, Новосибирская, Ростовская, Рязанская, Самарская, Свердловская и Ярославская области, город Санкт-Петербург.

Еще в 32% (16-ти из 50-ти) регионов, попавших в зону мониторинга, для регистрации рецепта в компьютерном центре ЛПУ инвалидам может потребоваться от 10 – 15 минут до 1 – 2 и более часов, что вообще выходит за рамки рациональных представлений. Такая ситуация имела место в республиках Бурятия, Карачаево-Черкесия, Коми, Марий Эл, Северная Осетия, Хакасия и Чувашия, Забайкальском, Хабаровском и Пермском краях, Астраханской, Омской, Саратовской, Тюменской и Челябинской областей, Ханты-Мансийском автономном округе.

 

Общие затраты времени на получение инвалидом рецепта ДЛО у врача-терапевта в лечебно-профилактическом учреждении.

Суммирование временных затрат по всем четырем рассмотренным выше пошаговым операциям (получение талона амбулаторного пациента в регистратуре, ожидание приема врача-терапевта, прием врачом пациента и выписка рецепта, регистрация рецепта) выводит на общие показатели времени, необходимого для получения инвалидом рецепта на лекарства по перечню ДЛО. Напомним значения этих слагаемых, полученные в процессе мониторинга – 2010:

- получение талона амбулаторного пациента в регистратуре - от 5 минут до 3-5 часов;

- ожидание приема врача-терапевта - от 10 минут до 3-4 часов;

- прием врачом пациента и выписка рецепта - от 10 минут до 1 часа;

- регистрация рецепта в компьютерной базе данных - от 5 минут до 1-2 часов.

Таким образом, в зависимости от места в «живой» очереди затраты времени инвалида на получение рецепта ДЛО у врача-терапевта поликлиники составят:

В самом благоприятном случае - 30 минут;

В самом неблагоприятном варианте - от 8 до 12 часов. Вполне понятно, что при двухсменной работе ЛПУ 12-тичасовое пребывание инвалида в очереди на получение льготного рецепта на лекарство может превращаться из чисто теоретической во вполне реальную вещь. В целом показатели по «неблагоприятному варианту» свидетельствуют о крайне низком уровне организации процедуры получения инвалидами рецептов по проекту ОНЛС, о ее недопустимо трудоемком для инвалидов характере,

Напомним, что до сих пор речь шла о получении инвалидами рецептов по программе ОНЛС у врача общего профиля - терапевта ЛПУ. Процедура получения рецепта ДЛО у врача специализированного профиля осуществляется по более сложной схеме и выливается для инвалида в ожидание сроком от нескольких дней (наилучший вариант) до нескольких недель, а то и месяцев. Для примера сошлемся на, возможно, не вполне типичные данные, представленные Тюменской областной организацией ВОИ.

Для получения направления на прием к «узкому» специалисту инвалиду, прежде всего, необходимо попасть к участковому терапевту, пройдя при этом через рассмотренные выше процедуры получения талона амбулаторного пациента в регистратуре и собственно ожидание приема «направляющего» врача. Запись к терапевту в регионе осуществляется за 5 – 10 дней до его приема, а «живая» очередь на прием к нему может занимать от 1 до 3 часов. При отсутствии у терапевта талонов на посещение соответствующего «узкого» специалиста инвалид вынужден нанести участковому врачу повторный визит. «Охота» за талоном может занять от 2 до 7 дней. В ряде случаев, уже получив талон у терапевта, пациент должен записаться на прием к нужному специалисту. Срок от даты записи до назначенной даты приема специалистом может колебаться в пределах от 5 до 30 дней. «Живая» очередь к нему может растянуться на 1 – 5 часов. За получением рецепта, выписанного по заявке «узкого» специалиста, инвалид должен придти на следующий день после приема. Таким образом, в рассмотренном случае получение льготного рецепта у врача специализированного профиля может растянуться на срок от одной недели (в самом благоприятном случае) до двух месяцев (при «неудачном» стечении обстоятельств).

Преодолению описанной выше крайне нерациональной практики выдачи инвалидам рецептов по программе ОНЛС как участковыми терапевтам, так и «узкими» специалистами, могла бы во многом способствовать обязательная разработка в каждом ЛПУ регламента выписывания лекарственных препаратов, направленного на минимизацию временных затрат пациента, врачебного и административно-управленческого персонала.

 

6.3. О позитивных изменениях в процедуре выписки рецептов по программе ОНЛС тяжелобольным и маломобильным инвалидам

 

К числу немногих достижений в организации «рецептурной» работы по программе ОНЛС следует отнести определенное усовершенствование процесса выписки бесплатных рецептов тяжелобольным и маломобильным инвалидам. В отличие от практики ряда предыдущих лет довольно широкое распространение приобрела технология оформления рецептов этой категории граждан на дому.

О наличии такой практики в регионах сообщило 21 территориальное подразделение ВОИ из 68 ответивших на соответствующий вопрос анкеты (30.9%) В число этих регионов вошли республики Алтай, Бурятия, Кабардино-Балкария, Карелия, Коми, Саха (Якутия) и Чувашия,, Камчатский, и Краснодарский края, Белгородская, Вологодская, Калужская, Кемеровская, Магаданская, Новгородская, Омская, Пензенская, Самарская и Сахалинская области, Ямало-Ненецкий автономный округ и Еврейская автономная область. Технически механизм получения инвалидом рецепта на дому выглядит следующим образом: после посещения больного врачом рецепт оформляется в ЛПУ и на следующий день может быть доставлен на дом работником из состава медперсонала поликлиники. Привлекательным здесь является то, что вся процедура получения маломобильным инвалидом нужного рецепта на руки осуществляется персоналом ЛПУ и не требует участия в ней третьих лиц.

Именно на присутствие этих третьих лиц в «усовершенствованной» схеме получения рецептов ДЛО маломобильными инвалидами указали 44 из 68 респондентов - региональных организаций ВОИ (64.7%). Обычно это выглядит следующим образом: в процессе посещения больного на дому врач делает в медицинской карте запись о назначении ему нужных лекарственных средств, после чего кто-то из представителей пациента (социальный работник, родственник, знакомый) обращается непосредственно в поликлинику за оформлением и получением рецепта.

О таком порядке получения льготных рецептов тяжелобольными инвалидами, принятом в их регионах, сообщили структуры ВОИ в Адыгее, Дагестане, Калмыкии, Мордовии и Чечне, Алтайском, Забайкальском, Красноярском, Пермском, Ставропольском и Хабаровский краях Амурской, Архангельской, Астраханской, Брянской, Владимирской, Волгоградской, Воронежской, Иркутской, Калининградской, Калужской, Кировской, Курганской, Курской, Ленинградской, Московской, Мурманской, Нижегородской, Новосибирской, Оренбургской, Орловской, Псковской, Ростовской, Рязанской, Саратовской, Свердловской, Смоленской, Тамбовской, Тверской, Тюменской, Ульяновской, Челябинской и Ярославской областях, городе Санкт-Петербурге.

И лишь 3 региональные организации ВОИ (республик Карачаево-Черкесия, Марий Эл и Хакасия) сослались на то, что выписка рецептов инвалидам на дому (в том или ином варианте) вообще не практикуется.

 


7. Оценка состояния аптечного обслуживания инвалидов по программе ОНЛС

 

Аптечные учреждения являются конечным звеном в механизме обеспечения инвалидов бесплатными лекарствами. С одной стороны, от состояния сети этих «проводящих» учреждений во многом зависит уровень лекарственного обслуживания льготных пациентов. С другой стороны, аптеки - последнее, «зависимое» звено цепочки, в котором, как в фокусе, отражается результативный итог работы всего проекта ОНЛС в целом. Предметом мониторинга ВОИ – 2010 были оба этих аспекта работы аптечных учреждений.

 

7.1. Состояние и динамика сети аптечных учреждений, осуществляющих бесплатный отпуск лекарств инвалидам по программе ОНЛС

 

Данные мониторинга – 2010 свидетельствуют о том, что бесплатный отпуск федеральным льготникам лекарств по Программе ДЛО в подавляющем большинстве случаев по-прежнему осуществляет ограниченный сегмент аптечных учреждений - специально уполномоченные аптеки, выигравшие ежегодно проводимый тендер на право участия в программе льготного лекарственного обслуживания населения.

Из 67 региональных подразделений ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, лишь 5, то есть 7.5% (Алтайская республиканская, Кемеровская, Магаданская, Псковская и Самарская областные) сообщили, что в их регионе бесплатная выдача лекарств инвалидам осуществляется любыми аптеками на территории муниципальных образований.

Остальные 62 региональные организации - респонденты (92.5%) указали на то, что процесс выдачи инвалидам лекарств по выписанным им льготным рецептам сконцентрирован сугубо в уполномоченных на то аптеках. Такая организация процесса отпуска инвалидам бесплатных лекарственных препаратов, конечно же, существенно облегчает работу соответствующих государственных служб по заключению и реализации контрактов по программе ДЛО. По общему же мнению структур ВОИ, представляющих интересы инвалидов, такой «отсекающий отбор» аптек является одним из главных организационных пороков в механизме программы ДЛО. Вполне очевидно, что схема «инвалид - к далекой уполномоченной аптеке» вместо схемы «инвалид - к ближайшей аптеке» по определению не может нравиться людям с ограниченными физическими возможностями, поскольку создает для них много искусственных неудобств.

Вопрос о сосредоточении отпуска лекарств льготникам сугубо в уполномоченных аптеках приобрел по-настоящему болезненную остроту ввиду явной недостаточности и зачастую непродуманной территориальной дислокации сети этих учреждений. На этапах мониторинга 2005 - 2007 годов на это указывало подавляющее большинство региональных подразделений ВОИ, участвовавших в обследовании. Результаты мониторинга – 2010 говорят о том, что с тех пор картина не претерпела качественных изменений.

По итогам последнего опроса 63.3% региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, сослались на явную недостаточность числа уполномоченных аптек для относительно нормального обслуживания федеральных льготников.

О нехватке или неправильной дислокации в регионах таких аптечных учреждений сообщили организации ВОИ республик Башкортостан, Бурятия, Дагестан, Карачаево-Черкесия, Карелия, Коми, Мордовия, Саха (Якутия), Северная Осетия и Удмуртия, Забайкальского, Красноярского, Пермского, Приморского, Ставропольского и Хабаровского краев, Амурской, Архангельской, Астраханской, Волгоградской, Ивановской, Иркутской, Калининградской, Калужской, Курской, Московской, Новосибирской, Орловской, Пензенской, Рязанской, Саратовской, Свердловской, Тамбовской, Тверской, Тюменской, Ульяновской и Ярославской областей, города Санкт-Петербурга.

К примеру, в республике Бурятия при общем количестве уполномоченных аптек и аптечных пунктов в 77 единиц на сельский район в среднем приходится от 1 до 3 уполномоченных «точек», расположенных, как правило, в районных центрах, а в крупных населенных пунктах находится не более 1 – 2 аптечных учреждений, обслуживающих инвалидов. Еще более унылая ситуация сложилась в Амурской области: там имеется 1 уполномоченная аптека в областном центре и по 1 - в каждом районе. В южных территориях Тюменской области из-за неудачного расположения 107 уполномоченных аптек и аптечных пунктов, обслуживающих 108 тыс. инвалидов, последние для получения лекарств вынуждены преодолевать на транспорте от 30 до 60 км. В республике Карелия на фоне относительной достаточности уполномоченных аптечных учреждений в городских населенных пунктах во всех сельских районах (Пудожском, Олонецком, Суоярвском, Лахденпохском), отдаленных поселках и деревнях пунктов бесплатного отпуска лекарств остро не хватает. Например, из села Шелтозеро Прионежского района, где выписку льготных рецептов осуществляет фельдшер, инвалидам за лекарствами приходится ездить за 80 км в Петрозаводск. Большие затраты времени, транспортные расходы и подчас изнурительные физические усилия - вот та цена, которую во всех перечисленных случаях инвалидам приходится платить за получение «бесплатных» лекарств.

Завершая характеристику неблагополучного состояния сети аптечных учреждений, участвующей в бесплатном лекарственном обеспечении инвалидов, нельзя пройти мимо признаков его динамического ухудшения.

Судя по результатам мониторинга, в некоторых регионах в 2009 – 2010 годах продолжала действовать тенденция к сокращению количества аптек, уполномоченных работать по программе ДЛО. На это указали 14 из 55 (25.5%) региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты. В эту группу вошли подразделения ВОИ республик Калмыкия, Карелия, Карачаево-Черкесия, Марий Эл, Татарстан и Хакасия, Хабаровского края, Воронежской, Курской, Новосибирской, Орловской, Рязанской, Смоленской и Челябинской областей.

Приведем несколько конкретных примеров. Орловская областная организация ВОИ отмечает, что сокращение количества уполномоченных аптек коснулось, в первую очередь, сельской местности. В ПГТ Кромы «уполномоченная» аптека была закрыта во второй половине 2009 года, инвалиды теперь вынуждены ездить за лекарствами в областной центр за 40 км. В г. Волжске (республика Марий Эл) вместо трех аптек в 2009 году, отпускающих лекарства инвалидам, теперь осталось только две. В Смоленской области после упразднения «уполномоченной» аптеки в п. Гусино инвалидам приходится ездить за 100 км в райцентр Красный (из-за закрытия моста через р. Днепр прямой дороги в райцентр нет). Были лишены права отпуска лекарств инвалидам аптеки в поселках Пржевальское Демидовского района и Верхнеднепровский Дорогобужского района той же области. В г. Чайковский Пермского края в 2009 году было принято решение о сокращении числа аптек, обслуживающих инвалидов. Однако после обращения правления Пермской краевой организации ВОИ в краевое Министерство здравоохранения количество аптек в г. Чайковский, отпускающих препараты по льготным рецептам, было восстановлено до прежнего уровня. Тем не менее, ведомственная установка на сокращение количества «уполномоченных» аптек просматривается и в этом регионе.

Еще 37 региональных отделений ВОИ (67.3% респондентов) констатировали, что на их территории ситуация с сетью аптечных учреждений, включенных в программу ДЛО, за последнее время не улучшилась - их количество осталось практически без изменения. На это указали региональные организации ВОИ республик Адыгея, Башкортостан, Бурятия, Дагестан, Карелия, Коми, Мордовия и Чечня, Алтайского, Забайкальского, Красноярского, Пермского, Приморского и Ставропольского краев, Архангельской, Белгородской, Брянской, Владимирской, Волгоградской, Вологодской, Калужской, Ленинградской, Московской, Мурманской, Новгородской, Омской, Оренбургской, Псковской, Саратовской, Свердловской, Тамбовской, Тверской, Тульской, Ульяновской и, Ярославской областей, Еврейской автономной области и города. Санкт-Петербурга.

Лишь 5 из 55 региональных организаций ВОИ (Якутская республиканская, Камчатская краевая, Астраханская, Кемеровская и Курганская областные) сослались на некоторое увеличение в последнее время количества аптек, работающих по программе ДЛО.

 

7.2. Дефицит бесплатных лекарств в аптечных учреждениях - показатель неэффективности программы ОНЛС в целом

 

Как уже отмечалось, аптечное учреждение является конечным звеном механизма продвижения лекарств от их производителя к пациенту-потребителю. Поэтому понятно, что в фактическом состоянии аптечного предложения лекарственных препаратов по программе ОНЛС суммируется действие всей совокупности финансовых, производственных, логистических, организационных и других факторов, из которых складывается итоговый результат данного проекта. Именно по состоянию (качеству, разнообразию ассортимента и бесперебойности) предложения препаратов ДЛО в аптечных учреждениях следует судить о степени и качестве исполнения программы в целом.

Полученные в процессе мониторинга – 2010 оценки недвусмысленно свидетельствуют о сохранении неблагоприятной ситуации с аптечным предложением препаратов по программе ОНЛС, а, значит, подтверждают и ее низкую (подчас критически низкую) результативность вообще.

Из 57 региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, лишь 3 (5.2%) указали на то, что в аптеках региона лекарства по перечню ДЛО имеются в достаточном количестве и ассортименте. Эта оценка была получена из Амурской, Магаданской и Оренбургской областей.

В то же время 66.7% региональных подразделений ВОИ (38 из 57 организаций-респондентов) сообщили о наличии относительно краткосрочных, но регулярно повторяющихся перебоев в аптечном предложении целого ряда лекарственных средств по программе ОНЛС. На это сослались структуры ВОИ республик Адыгея, Кабардино-Балкария, Карелия, Марий Эл, Саха (Якутия), Удмуртия и Чувашия, Алтайского, Забайкальского, Камчатского, Красноярского и Ставропольского краев, Архангельской, Астраханской, Брянской, Волгоградской, Вологодской, Воронежской, Ивановской, Калининградской, Калужской, Кемеровской, Кировской, Курганской, Ленинградской, Мурманской, Новгородской, Новосибирской, Орловской, Псковской, Самарской, Саратовской, Свердловской, Тамбовской, Тверской, Тульской, Ульяновской областей и Ямало-Ненецкого автономного округа.

Целый ряд подразделений ВОИ указал на то, что перебои в аптечном предложении препаратов по бесплатным рецептам, чаще всего остро ощущаются ближе к концу квартала, когда лекарственные средства, закупленные по квартальной заявке ЛПУ, оказываются полностью выбранными участниками программы ОНЛС. В данном случае мы сталкиваемся, пожалуй, с самым «мягким» вариантом фактического недофинансирования программы.

Еще 28.1% региональных организаций ВОИ (16 из 57) сослались либо на наличие постоянных продолжительных перебоев в аптечном предложении лекарств по проекту ДЛО, либо на постоянное и полное отсутствие в аптеках целого ряда препаратов из Перечня программы. В этой группе оказались региональные отделения ВОИ республик Бурятия, Дагестан, Калмыкия, Хакасия и Чечня, Пермского и Приморского краев, Кировской, Московской, Орловской, Пензенской, Тюменской, Челябинской и Ярославской областей, Еврейской автономной области и города Санкт-Петербурга. Что касается продолжительных перебоев в аптечном предложении целого ряда препаратов по программе ОНЛС, то, к примеру, в республике Дагестан, Приморском крае, Тюменской области, Еврейской автономной области и некоторых других регионах они могут достигать двух – трех месяцев.

К специфической форме структурного дефицита в аптечном ассортименте препаратов по программе ОНЛС можно отнести повсеместно продолжающуюся практику предложения инвалидам лекарств-заменителей с низкой терапевтической эффективностью.

Данные мониторинга – 2010 говорят о том, что эта, в общем-то, безрадостная ситуация носит застойный характер. По сообщениям 71.4% региональных организаций ВОИ (30-ти из 42-х давших ответ на заданный вопрос) неблагоприятное положение с наличием в аптеках препаратов по программе ДЛО в сравнении с предыдущим годом осталось практически без изменений. Это констатировали подразделения ВОИ республик Адыгея, Башкортостан, Бурятия, Калмыкия, Коми, Марий Эл, Мордовия, Удмуртия и Чечня, Забайкальского, Камчатского, Краснодарского, Пермского и Хабаровского краев, Архангельской, Астраханской, Воронежской, Калужской, Кемеровской, Кировской, Новосибирской, Рязанской, Саратовской, Сахалинской, Тульской, Ульяновской, Челябинской и Ярославской областей, Еврейской автономной области и города Санкт-Петербурга. К примеру, Хабаровская краевая организация ВОИ сообщает, что в уполномоченных аптеках из года в год имеется в наличии не более ¼ лекарственных наименований из федерального перечня ДЛО.

Полученные данные о некотором улучшении (16.7% организаций-респондентов) и ухудшении (11.9% респондентов) ситуации в регионах с аптечным предложением препаратов по ДЛО примерно уравновешивают друг друга, отнюдь не нарушая основной тенденции - устойчивого, хронического характера дефицита в аптеках льготных лекарств. Если обратиться к регионам с некоторыми позитивными сдвигами в аптечном предложении лекарств по перечню ДЛО, то в их число вошли республики Алтай, Кабардино-Балкария и Северная Осетия, Алтайский край, Волгоградская, Курганская и Омская области. В свою очередь об ухудшении ситуации с аптечным предложением лекарственных средств по программе ОНЛС сообщили региональные подразделения ВОИ республик Карачаево-Черкесия и Саха (Якутия), Брянской и Московской областей, Ямало-Ненецкого автономного округа.

Обращаясь к причинам прочно утвердившегося структурного дефицита в аптечном предложении лекарств по программе ОНЛС, региональные подразделения ВОИ ссылаются на частично упомянутые выше общие диспропорции фармацевтического рынка страны в целом, несоответствие лекарственных поступлений структуре заявок на них, организационные пороки и сбои в механизме реализации проекта. Отдельный акцент подразделения ВОИ делают на таких организационно-технических причинах аптечного дефицита препаратов ДЛО, как:

- ограничение допуска к тендерам организаций, желающих участвовать в торгах по программе ОНЛС (в том числе из-за несоответствия представляемых ими документов требованиям, предъявляемым к аукционной (конкурсной) документации);

- неправильное составление заявок на лекарственные препараты из-за отсутствия качественно отработанной методики, учитывающей возможные колебания (увеличение) потребности федеральных льготников в лекарствах в планируемом периоде;

- «инерционное» включение в заявки ЛПУ не эффективных препаратов, а их «аналогов» с низким терапевтическим эффектом;

- слабое информационное обеспечение медицинских и аптечных учреждений для их взаимодействия в режиме реального времени;

- отсутствие отработанного механизма оперативной переброски препаратов ДЛО из аптечных учреждений, где они не выбраны, в аптеки, где их недостает.

 

7.3. Практика функционирования механизма отсроченного аптечного обслуживания инвалидов

 

Перебои в аптечном предложении тех или иные препаратов, включенных в программу ДЛО, автоматически исключают возможность быстрой, оперативной реализации инвалидами рецептов на выписанные им лекарства. В этом случае, как известно, должен включаться механизм отсроченного аптечного обслуживания пациентов. В аптечный журнал по утвержденной форме вносится заявка на отсутствующее лекарство с указанием ФИО инвалида, номера его телефона, дат выписки рецепта и постановки на учет, а также дат поступления лекарства в аптеку и его отпуска льготнику, Режим отложенного аптечного обслуживания пациента может продолжаться до истечения срока действия выписанного ему рецепта. Обычно это 30 дней (1 месяц). По истечении срока действия рецепта, поставленного на аптечное «ожидание», больной снимается с учета и должен обращаться к врачу за повторной выпиской рецепта.

Вполне понятно, что приближение к верхней границе отсроченного обслуживания (30 дней), а также снятие пациентов с аптечного учета по причине истечения этого срока являются одним из ключевых свидетельств неблагополучия в реализации программы ОНЛС.

Если обратиться к данным мониторинга - 2010, характеризующим практику функционирования механизма отсроченного аптечного обслуживания инвалидов, то из них вырисовывается следующая картина.

Прежде всего, из 69 региональных подразделений ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, 63 (91.3% респондентов), отметили, что в их субъектах Федерации механизм отсроченного аптечного обслуживания инвалидов в том или ином лекарственном диапазоне действует на практике. На это указали организации ВОИ республик Адыгея, Алтай, Башкортостан, Бурятия, Кабардино-Балкария, Карелия, Марий Эл, Мордовия Саха (Якутия), Северная Осетия, Татарстан, Удмуртия, Хакасия, Чечня и Чувашия, Алтайского, Забайкальского, Камчатского, Красноярского, Пермского, Приморского, Ставропольского и Хабаровского краев, Амурской, Архангельской, Астраханской, Белгородской, Брянской, Владимирской, Волгоградской, Вологодской, Воронежской, Ивановской, Иркутской, Калининградской, Калужской, Кемеровской, Кировской, Курской, Ленинградской, Московской, Мурманской, Нижегородской, Новгородской, Новосибирской, Омской, Оренбургской, Орловской, Псковской, Ростовской, Самарской, Саратовской, Сахалинской, Свердловской, Смоленской, Тверской, Тульской, Тюменской, Челябинской и Ярославской областей, Ямало-Ненецкого автономного округа, Еврейской автономной области и города Санкт-Петербурга. 6 же региональных организаций ВОИ из 69 (8.7% респондентов), сообщили, что механизм отсроченного аптечного обслуживания инвалидов в их территориях практически не действует. В эту группу регионов вошли республики Калмыкия и Карачаево-Черкесия, Курганская, Пензенская, Рязанская и Ульяновская области.

Однако при более внимательном рассмотрении обнаруживается, что и в первом, и во втором случае речь идет, в общем-то, об одном и том же - об ограниченном применении механизма отсроченного обслуживания инвалидов из-за того, что перебои в аптечном предложении лекарств оказываются продолжительнее срока действия принятых на обслуживание рецептов (30 дней). По тем или иным причинам из этого механизма могут выпадать самые разные лекарственные наименования.

Помимо объективной нехватки целого ряда лекарственных препаратов в программе ОНЛС свою лепту в сбои механизма отсроченного обслуживания вносит поквартальный порядок представления лечебными учреждениями заявок на поставку лекарства, на основе которых осуществляется закупка препаратов на предстоящий квартал. Предвидеть на трехмесячную перспективу точное количество обращений инвалидов по всему перечню лекарственных средств, естественно, невозможно. Незапланированная активизация запросов льготников на те или иные препараты может повлечь за собой исчерпание их запасов более чем за 30 дней (срок действия рецепта) до истечения текущего квартала.

С этой ситуацией тесно связана и «процветающая» практика отказа врачами выписки рецептов на лекарства, отсутствующие в данный момент в аптечном предложении. Допуская, что в течение срока действия рецепта выписанный препарат может не поступить в аптеку, врач своим отказом в его выписке автоматически «отменяет» действие механизма отсроченного лекарственного обслуживания инвалидов.

В обоих этих случаях оптимизировать ситуацию могло бы создание расчетного резерва лекарственных препаратов, способного нивелировать квартальные колебания конечной потребности в них, а также механизма маневрирования запасами лекарств в аптечной сети - механизма их оперативной «переброски» из одних аптек в другие. Однако такого рода механизмы не приняты на практическое вооружение.

Данные мониторинга – 2010 позволили получить сведения о более конкретных показателях и границах действия механизма отсроченного аптечного обслуживания инвалидов. Речь идет о сроках исполнения лекарственных заявок инвалидов аптеками (там, где этот механизм работает), а также о практике обращения пациентов к врачу за повторной выпиской просроченных рецептов (в случаях, когда механизм отложенного обслуживания не успевает сработать).

Информация о средних сроках исполнения аптеками отсроченных лекарственных заявок инвалидов была получена от 56 региональных подразделений ВОИ и распределилась по группам следующим образом.

Срок исполнения аптеками отсроченных заявок инвалидов на лекарства колеблется в пределах:

1. От 3 до 14 дней - 30.4% респондентов (17 из 56 региональных организаций ВОИ). Республики Марий Эл, Мордовия и Татарстан, Алтайский, Забайкальский Краснодарский и Ставропольский края, Вологодская, Кемеровская, Курская, Нижегородская, Новгородская, Оренбургская, Псковская, Смоленская и Челябинская области, Еврейская автономная область;

2. От 3 до 30 дней - 26.7% респондентов (15 из 56 региональных организаций ВОИ). Республика Башкортостан и Кабардино-Балкария, Хабаровский край, Белгородская, Волгоградская, Иркутская, Кировская, Новосибирская, Омская, Саратовская, Свердловская, Тверская и Ярославская области, Ямало-Ненецкий автономный округ, город Санкт-Петербург;

3. От 7 – 10 до 30 дней - 30.4% респондентов (17 из 56 региональных организаций ВОИ). Республики Адыгея, Бурятия, Саха (Якутия) и Чувашия, Красноярский, Пермский и Приморский края, Архангельская, Астраханская, Ивановская, Калужская, Ленинградская, Московская, Мурманская, Орловская, Ростовская и Самарская области.

При всей условности приведенной шкалы сроков отложенного аптечного обслуживания нельзя не заметить, что лишь 30% организаций-респондентов сообщили, что в их регионах период отсроченного получения лекарств инвалидами не превышают 14-ти дней. В остальных двух случаях сумме 57% организаций-респондентов) ожидания получить в аптеке выписанный врачом препарат могут достигать максимально допустимого при отложенном обслуживании срока в 30 дней. Например, Мурманская областная организация ВОИ сообщает, что аптеки в регионе почти полностью перевели отпуск лекарств федеральным льготникам в режим отсроченного обслуживания. При этом, если в начале 2009 года срок исполнения заявки на лекарство колебался в пределах от 10 до 15 дней, то в начале 2010 года он увеличился до 3-х недель и более.

Еще 12.5% региональных организаций ВОИ (7 из 56) указали на то, что в их регионах весьма распространенный характер приобрела практика постоянного выхода за границы режима отсроченного аптечного обслуживания инвалидов, когда ждать получения нужного лекарства приходится по 2 - 4, а то и более месяцев, прибегая при этом к вынужденному переоформлению рецептов. На эту ситуацию сослались подразделения ВОИ республик Дагестан, Кабардино-Балкария, Хакасия и Чечня, Камчатского края, Калининградской и Тюменской областей. Та же Мурманская областная организация, не вошедшая в данную группу подразделений ВОИ, подчеркивает, что «срок ожидания лекарств очень часто выходит далеко за пределы отложенного аптечного обслуживания, по истечении которого нужно оформить в ЛПУ новый рецепт на то же самое лекарство. Иногда из-за абсолютной бесперспективности получения лекарства, указанного в рецепте, аптека отказывает инвалидам в постановке «на лист ожидания», то есть по существу просто выходит из программы отложенного обслуживания, ссылаясь на «независящие от них причины».

В совокупности вся эта информация свидетельствует, во-первых, о крайне серьезной «пробуксовке» по срокам внутри самого механизма отложенного лекарственного обеспечения инвалидов, а, во-вторых, об элементарном его «несрабатывании» применительно к широкому массиву лекарственных наименований.

С последним выводом вполне согласуются полученные в процессе мониторинга данные о практике обращения инвалидов к врачу за повторной выпиской рецептов после снятия их с «листа ожидания» в аптеке.

24.4% организаций-респондентов (11 из 45 ответивших на соответствующий вопрос анкеты) констатировали, что такая практика приобрела в их регионе массовый характер. На это, в частности, указали региональные подразделения ВОИ республик Коми и Чечня, Пермского, Ставропольского и Хабаровского краев, Ленинградской, Московской, Новосибирской, Псковской и Тюменской областей, города. Санкт-Петербурга, При этом Московская областная организация ВОИ ссылается на вероятное занижение официальной статистики повторного обращения льготников в ЛПУ за выпиской рецепта, поскольку врачи далеко не всегда фиксируют факт его повторной выдачи.

Остальные 75.6% (34 из 45 ответивших) региональных организаций ВОИ сообщили, что практика обращения инвалидов к врачу за повторной выпиской рецептов после выхода из режима отсроченного аптечного обслуживания носит на их территории относительно ограниченный характер. В эту группу регионов вошли республики Адыгея, Башкортостан, Кабардино-Балкария, Марий Эл, Мордовия, Саха (Якутия) и Чувашия, Алтайский, Камчатский и Красноярский края, Архангельская, Астраханская, Белгородская, Владимирская, Волгоградская, Воронежская, Ивановская, Иркутская, Калужская, Кировская, Курганская, Нижегородская, Омская, Оренбургская, Орловская, Ростовская, Саратовская, Свердловская, Смоленская, Тверская, Ульяновская, Челябинская и Ярославская области, Еврейская автономная область.

Курганская областная организация ВОИ указывает при этом на следующую особенность «рецептурной» тактики инвалидов. Последние стали реже обращаться к врачу за повторной выпиской рецепта, так как при отсутствии в аптеке нужного лекарства они, вооруженные практическим опытом, не ждут, а сразу переделывают рецепт и «уходят» на лекарственный аналог либо покупают препарат по коммерческой цене. Обращение к врачу за повторной выпиской рецепта «на перспективу» происходит лишь при приближении периода новой поставки лекарств в аптечную сеть.

При таких сбоях в механизме отсроченного лекарственного обслуживания нередко в формальность превращается возможность оперативного контроля инвалидами по телефону поступления и наличия в аптеке ожидаемых ими препаратов. О наличии такой технической возможности сообщили практически все 52 региональные организации ВОИ, ответившие на соответствующий вопрос анкеты. В этом списке значатся региональные подразделения ВОИ республик Башкортостан, Бурятия, Кабардино-Балкария, Карелия, Марий Эл, Мордовия, Татарстан и Чечня, Алтайского, Забайкальского, Камчатского, Красноярского, Пермского, Приморского, Ставропольского и Хабаровского краев, Амурской, Архангельской, Астраханской, Белгородской, Брянской, Владимирской, Волгоградской, Вологодской, Воронежской, Ивановской, Калининградской, Калужской, Кемеровской, Кировской, Курской, Ленинградской, Магаданской, Московской, Нижегородской, Новгородской, Новосибирской, Омской, Оренбургской, Орловской, Псковской, Ростовской, Саратовской, Свердловской, Смоленской, Тверской, Тюменской и Ярославской областей, Ямало-Ненецкого автономного округа, Еврейской автономной области и города Санкт-Петербурга.

По сообщениям с мест, инициативу оперативного информирования инвалидов по программе отсроченного обслуживания зачастую берут на себя сами аптечные учреждения - они доводят по телефону до своих пациентов сведения о поступивших в аптеку препаратах из перечня ДЛО.

Весьма важным, логически напрашивающимся звеном механизма отложенного аптечного обслуживания инвалидов могла бы стать служба доставки на дом поступивших в аптеку лекарств, находящихся в «режиме ожидания». Однако 73.7% региональных организаций ВОИ (28 из 38 ответивших на вопрос) указали, что в их субъектах Федерации механизм доставки на дом лекарств по отложенному обслуживанию отсутствует.

Об этом, в частности, сообщили подразделения ВОИ республик Адыгея, Башкортостан, Бурятия, Кабардино-Балкария, Марий Эл, Саха (Якутия), Хакасия и Чечня, Краснодарского, Красноярского, Пермского и Хабаровского краев, Архангельской, Волгоградской, Калининградской, Калужской, Кировской, Курской, Ленинградской, Московской, Мурманской, Оренбургской, Орловской, Ростовской, Саратовской, Свердловской, Тюменской и Ярославской областей.

На существующую в регионе практику доставки на дом инвалидам лекарств по отсроченному аптечному обслуживанию сослались 26.3% (10 из 38) региональных организаций ВОИ, ответивших на заданный вопрос. В число таких регионов вошли республика Чувашия, Ставропольский край, Амурская, Астраханская, Белгородская, Кемеровская, Новгородская, Новосибирская и Тульская области, Ямало-Ненецкий автономный округ. При этом организации-респонденты не сообщили, в какой именно форме организована доставка «отсроченных» лекарств инвалидам на дом. Лишь Амурское областное отделение ВОИ упомянуло, что для этого задействована служба фельдшеров.

8. Практика обеспечения дорогостоящими лекарствами инвалидов, страдающих тяжелыми хроническими патологиями, не входящими в Программу «Семь нозологий»

 

Отдельному «замеру» в процессе мониторинга – 2010 подлежала ситуация с обеспечением дорогостоящими лекарственными препаратами инвалидов, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, находящимися за пределами федеральной целевой программы «Семь нозологий». Речь, в первую очередь, идет о таких патологиях, как сердечно-сосудистые, онкологические, психиатрические заболевания и сахарный диабет.

Особенностью процесса обеспечения дорогостоящими лекарственными средствами инвалидов, страдающих перечисленными видами патологий, является то, что он попадает в сферу действия сразу нескольких - федерального и региональных - «лекарственных» проектов. В их число входят программа ОНЛС (как региональный сегмент федеральной программы ДЛО), региональные программы обеспечения граждан жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами - ЖНВЛС, а также ряд целевых региональных программ («Сахарный диабет», «Онкологические заболевания» и т.п.). Каждая из этих программ может включать в себя свой, особенный перечень дорогостоящих лекарств, предназначенных для лечения соответствующих заболеваний. В суммарном виде эти программы могут дополнять друг друга и благодаря этому расширять пространство лекарственной помощи больным с «дорогостоящими» патологиями.

В 2007 и 2008 годах ВОИ уже обращалось к ситуации с дорогостоящим лекарственным обслуживанием инвалидов. По данным мониторинга 2007 года, 85% (35 из 41 опрошенных) региональных организаций ВОИ охарактеризовали положение на местах с обеспечением инвалидов дорогостоящими препаратами как тяжелое либо критическое, указав при этом преимущественно на его ухудшение в сравнении с 2006 годом. И лишь 12% (5 из 41) региональных отделений ВОИ сослались тогда на то, что обеспечение инвалидов дорогостоящими лекарствами на их территории находится на относительно приемлемом уровне.

Как уже неоднократно упоминалось, начиная с 2008 года, заработала федеральная программа «Семь нозологий». Она обеспечила отдельное целевое финансирование «сверхдорогостоящей» лекарственной помощи нескольким десяткам тысяч участников Программы ДЛО. При прочих равных условиях это позволяло переключить часть федеральных субвенций, направляемых в регионы в рамках программы ОНЛС, на обеспечение дорогостоящими лекарствами инвалидов, больных другими тяжелыми хроническими заболеваниями, в первую очередь - сердечно-сосудистыми, онкологическими, психоневрологическими и сахарным диабетом.

 

8.1. Общая оценка ситуации с обеспечением дорогостоящими лекарствами участников программы ОНЛС

 

Как показывают данные мониторинга - 2010, выделение «сверхдорогостоящей» лекарственной терапии в отдельную программу, хотя и повлекло за собой некоторое улучшение полученной нами ранее (в 2007 году) статистики обеспечения инвалидов дорогостоящими лекарствами, но не привело к кардинальному изменению ситуации с «затратной» лекарственной терапией инвалидов, участвующих в программе ОНЛС.

Установленный на 2010 год подушевой норматив месячной стоимости лекарств по программе ОНЛС (531 руб.) вполне вписался в тенденцию «плавного роста» этого показателя, сложившуюся в предыдущие годы. Он, как и прежде, явно не соответствует фактической стоимости лекарственной терапии инвалидов с тяжелыми хроническими заболеваниями. А опережающие темпы роста цен на дорогостоящие препараты (по сравнению с темпами роста подушевого норматива) в ряде случаев лишь усугубляют проблемную ситуацию в этом сегменте программы ОНЛС.

Вполне понятно, что на таком «фоне» в 2010 году продолжала действовать уже отработанная в регионах методика «комплексной рационализации» процесса обеспечения участников программы ОНЛС дорогостоящими лекарственными препаратами.

Прежде всего, сохраняется усложненный порядок выписки рецептов на лекарства этой группы. На это указали организации ВОИ республики Калмыкия, Ставропольского края, Амурской, Волгоградской, Калининградской, Кировской, Тамбовской, Тюменской областей, Ханты-Мансийского автономного округа, города Санкт-Петербурга и ряда других регионов.

Например, в Тюменской области для выписки рецепта на дорогостоящее лекарство необходима рекомендация «узкого» специалиста, ведущего прием в областном центре, для получения которой нужно пройти соответствующее обследование, подтверждающее, во-первых, недостаточную терапевтическую эффективность многолетнего приема менее дорогих лекарств, а. во-вторых - жизненно важную необходимость приема данного дорогостоящего препарата. При наличии такой рекомендации требуется получить соответствующее заключение КЭК областной больницы о назначении нужного лекарства, после чего посетить КЭК участковой поликлиники и получить «вожделенный» рецепт у терапевта. Вся эта процедура может растягиваться не на один месяц и достигать критических для жизни инвалидов сроков.

Волгоградская областная организация ВОИ приводит более простую схему выписки рецепта на дорогостоящие лекарства. Лечащий врач (терапевт, «узкий» специалист) выдает лист-рецепт на препарат и направляет инвалида на комиссию ЛПУ (клинико-экспертную или врачебно-контрольную), которая принимает решение, и в случае утверждения ею рецепта пациент регистрирует его в компьютере методического кабинета ЛПУ, после чего лечащий врач ставит на нем свою подпись и печать.

В ряде мест специально созданные комиссии региональных органов здравоохранения проводят экспертизу и «выбраковку» рецептов, утвержденных клинико-экспертными комиссиями ЛПУ на том основании, что их выписка «противоречит принципу рационального использования» дорогостоящих лекарственных препаратов. В таких случаях происходит замена первоначально выписанного лекарства на более дешевые отечественные «аналоги» с пониженным терапевтическим эффектом.

Жесткая рецептурная политика в сфере обеспечения участников программы ОНЛС дорогостоящими лекарственными средствами уже привычно дополняется низкими показателями удовлетворения потребности в них, полученными в процессе мониторинга – 2010.

Из 55 региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, 34 (62%) указали либо на то, что в их субъектах Федерации инвалиды с тяжелыми хроническими заболеваниями обеспечивались дорогостоящими лекарствами в ограниченных дозах и ассортименте (в том числе с заменой на менее эффективные препараты) и с продолжительным сроком ожидания, либо на то, что получить такие лекарства было практически невозможно.

В числе 28 (51% респондентов) региональных отделений ВОИ, давших первый вариант ответа, были организации республик Бурятии и Коми, Пермского, Приморского, Ставропольского и Хабаровского краев, Белгородской, Владимирской, Воронежской, Ивановской, Иркутской, Калининградской, Кировской, Ленинградской, Московской, Мурманской, Новгородской, Новосибирской, Омской, Псковской, Рязанской, Самарской, Саратовской, Свердловской, Тюменской и Челябинской областей, Ямало-Ненецкого автономного округа и города Санкт-Петербурга.

К 6-ти другим региональным структурам ВОИ, давшим второй вариант ответа (11% респондентов), относились подразделения Калмыкии и Карачаево-Черкесии, Пермского края, Новосибирской, Пензенской и Рязанской областей.

В 21 из 55 опрошенных регионов (38% респондентов) ситуация выглядела более благополучно. Там - по крайней мере, по некоторым тяжелым хроническим заболеваниям - инвалиды обеспечивались необходимыми дорогостоящими лекарствами в оперативном порядке и в достаточной степени. В эту группу регионов вошли республики Алтай, Бурятия, Саха (Якутия), Северная Осетия, Татарстан, Хакасия и Чувашия, Алтайский край, Амурская, Астраханская, Белгородская, Калужская, Кемеровская, Курганская, Курская, Магаданская, Омская, Оренбургская, Тверская, Ульяновская и Ярославская области.

Если сравнить эту статистику с приведенными выше данными мониторинга ВОИ 2007 года (по нашему мнению, наиболее проблемного «лекарственного» года), можно увидеть, что процент относительно позитивных оценок ситуации с обеспечением инвалидов дорогостоящими лекарствами в регионах увеличился более чем в три раза (с 12 до 38%). Однако это можно интерпретировать лишь как некоторое «выравнивание» положения после его «одномоментного» провала, но уж не как тенденцию к последовательному улучшению лекарственного обеспечения инвалидов в дорогостоящем сегменте препаратов.

И действительно, сравнивая изменения, произошедшие в ситуации с дорогостоящим лекарственным обслуживанием инвалидов за последние полтора - два года, лишь 9% (3 из 35 ответивших на соответствующий вопрос анкеты) региональных организаций ВОИ (Кабардино-Балкария, Алтайский край, Самарская область) указали на некоторое ее улучшение в первые месяцы 2010 года. В то же время 23% региональных подразделений – респондентов (8 из 35) сослались на тенденцию последних полутора - двух лет к ухудшению обеспечения инвалидов дорогостоящими лекарственными средствами. В эту группу регионов вошли республики Дагестан, Калмыкия, Карачаево-Черкесия, Волгоградская, Московская, Рязанская, Саратовская и Свердловская области.

Подавляющее же число региональных отделений ВОИ (24 из 35, или 69%) констатировало, что крайне проблемная ситуация с обеспечением инвалидов дорогостоящими лекарственными препаратами за последнее время практически не претерпела никаких изменений. Об этом сообщили организации ВОИ республик Бурятия, Карелия, Марий Эл, Удмуртия, Хакассия и Чечня Камчатского, Красноярского, Пермского и Хабаровского краев, Амурской, Астраханской, Белгородской, Вологодской, Ивановской, Калининградской, Калужской, Кировской, Оренбургской, Сахалинской, Тверской, Челябинской, Ярославской областей и города Санкт-Петербурга.

Если перейти от общих оценок ситуации с обеспечением инвалидов дорогостоящими лекарственными средствами к особенностям предоставления необходимых препаратов по четырем конкретным видам тяжелых хронических заболеваний (сердечно-сосудистые, онкологические, психиатрические заболевания и сахарный диабет), то здесь вырисовывается следующая картина.

Прежде всего, по результатам мониторинга – 2010, можно выделить типичные проявления неблагополучия с дорогостоящим сегментом лекарств, имеющие отношение (с теми или иными вариациями) ко всем четырем указанным видам хронических патологий. К числу таких проявлений следует отнести:

- отсутствие в утвержденных лекарственных перечнях программ ДЛО-ОНЛС и ЖНВЛС целого ряда наименований эффективных дорогостоящих препаратов, получаемых гражданами на льготных условиях (бесплатно);

- проблемы с выпиской рецептов на ряд дорогостоящих препаратов, входящих в нормативно утвержденные перечни лекарств, предоставляемых гражданам бесплатно (лимитированные дозы выписываемых препаратов; невозможность выписки рецептов врачом ЛПУ, необходимость обращения за такой выпиской в центральную клинику региона и т.п.);

- широко распространенную практику выписки рецептов на более дешевые «дженерики» взамен эффективных, преимущественно импортных, препаратов;

- регулярные перебои в аптечном предложении льготных дорогостоящих лекарств одних наименований и перманентное отсутствие в нем - других;

- повсеместно утвердившаяся практика отсроченного (а не оперативного) обслуживания аптечными учреждениями предъявленных инвалидами рецептов на дорогостоящие лекарства;

- необходимость повторного прохождения инвалидами трудоемкой процедуры выписки рецептов из-за истечения срока действия рецептов, сданных в аптеку на отсроченное обслуживание;

- «выталкивание» инвалидов в платный сегмент рынка дорогостоящих лекарств (в рамках которого они неплатежеспособны) и фактическая невозможность получения ими целого ряда жизненно необходимых препаратов (как совокупный результат действия перечисленных выше факторов).

 

8.2. Лекарственное обеспечение инвалидов по отдельным видам тяжелых хронических заболеваний

 

Если обратиться к проблемным позициям в обеспечении инвалидов дорогостоящими препаратами в разрезе каждого из четырех перечисленных выше видов тяжелых хронических заболеваний, то, по результатам обследования - 2010, они выглядят следующим образом.

 

Сердечно-сосудистые заболевания.

Ряд региональных подразделений ВОИ указывает на массовое недовольство инвалидов тем, что в федеральном лекарственном перечне программы ДЛО отсутствует такой востребованный больными препарат, как «валокордин». Бурятская республиканская организация ВОИ ссылается на частые перебои в получении инвалидами препаратов «плавикс», «кардио-аспирин», «тромбо ААС». О практической невозможности получить препарат «детралекс», предназначенный для профилактики и лечения тромбозов (стоимость одной упаковки - 1 400 руб.) сообщает Пермская краевая организация ВОИ. В Калининградской области инвалиды сталкиваются с проблемой получения таких лекарственных средств от сердечно-сосудистых заболеваний, как «метрополол», «конкор», «аплодипин», «амподарон» и «этацизин». Орловская областная организация ВОИ ссылается на постоянное отсутствие в уполномоченных аптеках препаратов группы ингибиторов АПФ - «диротона», «экватора», «предуктала», и «конкора». Тюменская областная организация ВОИ сообщает о том, что перебои в аптечном предложении препаратов «сальбутамол» и «беродуал», применяемых для купирования и профилактики спазмов и приступов удушья при бронхиальной астме, достигают полутора - двух месяцев. В Свердловской области инвалиды - участники программы ОНЛС жалуются на периодическое отсутствие в аптеках сердечно-сосудистых препаратов «геротона», «индапамида», ряда противоастматических средств.

Саратовская областная организация ВОИ указывает на то, что тяжелобольные инвалиды-сердечники практически не имели возможности получить такие препараты, как «мексидол», «предуктал», «эгилок», «престариум», «овенкор». Вместо них выписывались более дешевые и менее эффективные лекарства. На такую же практику ссылается Новгородская областная организация ВОИ: препараты «детралекс», «эгилок» и «конкор» заменялись соответственно на «венарус», «фазикарт» и «арител». (В то же время такие дорогостоящие лекарства, как «престариум» и «плавикс» инвалиды получали здесь в соответствии со сделанными заявками).

Пензенская областная организация ВОИ приводит конкретный пример, когда инвалид N, страдающая сердечной астмой и перенесшая операцию на сердце по замене клапана, нуждается в постоянном приеме дорогостоящих препаратов, разжижающих кровь, и использовании ингалятора. В первые месяцы 2010 года она ни разу не получила по программе ОНЛС ни того, ни другого. ЛПУ ссылается на отсутствие финансирования.

О крайне непростой ситуации с отстаиванием инвалидами своих прав в сфере лекарственного обслуживания сообщила Калининградская областная организация ВОИ. Инвалид К., вынужденный покупать за свой счет дорогостоящие кардиологические препараты, входящие в Перечень, но отсутствующие на «льготной» аптечной полке, подал в Центральный районный суд исковое заявление о возмещении ему понесенных лекарственных затрат. Суд удовлетворил иск, но аптека, выигравшая тендер по обеспечению лекарствами льготников, опротестовала это решение в областном суде и добилась нужного ей результата. Инвалид был вынужден представить соответствующие материалы в районную прокуратуру, где на момент проведения мониторинга они находились в работе.

 

Онкологические заболевания.

Препараты для лечения онкологических заболеваний в своем большинстве относятся к группе наиболее дорогостоящих лекарственных средств. Достаточно, например, сослаться на цену (500 тыс. руб.) инновационного целевого препарата «герцептин», применяемого при раке молочной железы. Однако дорогостоящие противоопухолевые препараты (из-за «слишком затратных» масштабов распространения онкологических заболеваний) не были выделены в особую лекарственную группу, финансируемую непосредственно из средств федерального бюджета (по аналогии с программой «Семь нозологий»). Это не коснулось даже таких высоко агрессивных онкологических нозологий, как рак легкого, рак кишечника и рак молочной железы. В настоящее время бесплатное обеспечение инвалидов противоопухолевыми лекарственными средствами осуществляется а рамках программ ОНЛС (с выделением федеральных субвенций и «под» другие заболевания) и ЖНВЛС (с региональным финансированием). Ресурсов этих программ явно недостаточно для нормального лекарственного противодействия раковым заболеваниям.

В процессе мониторинга – 2010 на проблемы с получением инвалидами противоопухолевых препаратов указали региональные организации ВОИ республики Саха (Якутия), Вологодской, Калининградской, Ленинградской, Новгородской, Саратовской областей и некоторых других регионов. Калининградская областная организация ВОИ сообщает, например, что к началу 2010 года даже при обращении в горячую линию Минздрава области и в Москву раковые больные не могли получить препараты «аромазин», «ферома», «велодекс».

Новгородская областная организация ВОИ указывает на то, что в процессе или после прохождения курса химиотерапии, вызывающего различного рода осложнения, онкобольные нуждаются в препаратах, восстанавливающих функции печени и желудочно-кишечного тракта. Однако выписать рецепты в ЛПУ на такие лекарства, как «гептрал» (ценой 1500 руб.) и «эссенциале форте» (ценой 400 руб.) они не могут из-за «несоответствия» этих препаратов «профилю» их заболевания (лекарства предусмотрены для категории больных с заболеваниями «хронический гепатит», «цирроз печени»). Больные раком той же лимфатической системы вынуждены приобретать эти лекарства за свой счет.

Вологодская и Ленинградская областные организации ВОИ сетуют на то, что сильнодействующие противоопухолевые препараты инвалидам, в том числе проживающим в отдаленной сельской местности, выписываются только в областном центре, что создает для них подчас непосильные проблемы.

 

Психиатрические заболевания.

Судя по данным мониторинга – 2010, основной проблемой в лекарственном обеспечении инвалидов, страдающих психиатрическими заболеваниями, является широко распространившаяся практика замены врачами относительно дорогостоящих препаратов на более дешевые и менее эффективные. Как отмечает Ульяновская областная организация ВОИ, это происходит на фоне того, что в лекарственный перечень программы ДЛО – ОНЛС и без того включены сравнительно дешевые нейролептики.

Саратовская и Вологодская областные организации ВОИ в качестве примера ссылаются на часто встречающуюся замену более эффективных препаратов «клопиксол» и «депакин» дженериками «галоперидол» и «конвулекс». К тому же нередко лекарства выписываются в ограниченных дозах. Тюменская областная организация ВОИ указывает на постоянное продолжительное отсутствие в аптечном предложении антидепрессанта «гептрал», входящего в перечень ДЛО.

Калининградская областная организация ВОИ приводит конкретный факт несоблюдения прав инвалида в предоставлении ему необходимых нейролептиков. Инвалид C, вынужденный покупать за свой счет препараты «карбамазепин», «диротон», «вазокардин», «верошпирон», «финлепсин ретард», «индапамид», «метрополол», входящие в перечень жизненно необходимых лекарственных средств, подал в районную прокуратуру города Краснознаменска заявление о нарушении его прав в сфере лекарственного обслуживания (с приложением соответствующих товарных и кассовых чеков). К моменту завершения мониторинга представленные материалы всё еще находились на рассмотрении прокуратуры.

Та же Вологодская и Ленинградская областные организации ВОИ указывают на большие неудобства для инвалидов, связанные с тем, что получить рецепт на сильнодействующие нейролептики можно лишь в клинике областного центра.

 

Сахарный диабет.

Результаты мониторинга ВОИ свидетельствуют о том, что, несмотря на включенность значительного числа антидиабетических препаратов в целый ряд программ бесплатного лекарственного обслуживания льготников (программа ОНЛС, региональные программы ЖНВЛС и целевые региональные программы «Сахарный диабет»), ситуация с обеспечением ими адресной группы больных нередко носит весьма острый характер. Нельзя забывать, что страдающие этим заболеванием нуждаются в постоянном, оперативном приеме соответствующих лекарственных средств.

По результатам индивидуального опроса инвалидов, проведенного подразделениями ВОИ в ряде субъектов Российской Федерации, к числу наиболее проблемных моментов в лекарственном обслуживании больных сахарным диабетом можно отнести:

1. Отсутствие в Федеральном перечне бесплатных средств для лечения сахарного диабета высокоэффективных (более дорогостоящих) сахароснижающих препаратов. По этой причине многие диабетики оказываются «отсечены» от более эффективной медикаментозной помощи;

2. Отсутствие в Федеральном перечне изделий медицинского назначения (программа ДЛО) таких предметных позиций, как «глюкометры», «инсулиновые шприцы и иглы к ним», «шприц-ручки и иглы к ним», «тест-полоски для определения глюкозы в крови». По региональным же лекарственным программам обеспечение больных сахарным диабетом перечисленными изделиями происходит с существенными сбоями. Ряд региональных подразделений ВОИ ссылаются на ограниченность бесплатного выделения инвалидам-диабетикам тест-полосок к глюкометру и шириц-ручек.

Якутская республиканская и Саратовская областная организации ВОИ сообщают, что больным сахарным диабетом по установленной норме бесплатно выделяется 50 штук тест-полосок в месяц. При необходимости 3-хразового измерения уровня глюкозы в крови в течение дня бесплатно выдаваемых тест-полосок хватает лишь на 16 – 17 дней. На оставшуюся часть месяца больные вынуждены покупать эти изделия за свой счет. При этом цена одной упаковки тест-полосок (50 шт.) в аптеках составляет 1 200 руб. Новгородская областная организация ВОИ указывает на то, что в течение 2009 года страдающие сахарным диабетом лишь дважды смогли бесплатно получить тест-полски к глюкометру. Ульяновская областная организация ВОИ, ссылаясь на практическое отсутствие бесплатного обеспечения диабетиков средствами самоконтроля, акцентирует внимание на явно заниженной норме бесплатного выделения инсулинозависимым диабетикам игл для шприц-ручек (10 штук в месяц);

3. Ухудшение качества рецептурного обслуживания инсулинозависимых больных сахарным диабетом, выражающееся, во-первых, в замене инсулина продленного действия на инсулин короткого действия, а, во-вторых, в выдаче препарата на более короткий срок, чем прежде. На первое обстоятельство, ссылаются, в частности, Свердловская и Вологодская областные организации ВОИ. Саратовская же областная организация ВОИ сообщает, что, если раньше инсулины «Хомулин-НПХ» и «Хумулин Регулятор» выдавались больному на 3 месяца, то теперь этот срок сокращен до 3 недель. Иначе говоря, больной теперь вынужден в четыре с лишним раза чаще обращаться к эндокринологу за выпиской рецепта на инсулин;

4. Продолжительные перебои в аптечном предложении бесплатных сахароснижающих препаратов, выписанных эндокринологом, и вынужденная (безальтернативная) необходимость их приобретения инвалидами за свой счет. Бурятская республиканская организация ВОИ уведомляет, что с начала декабря 2009 года по февраль 2010-го больные сахарным диабетом не могли бесплатно получить такие препараты, как «Инсулин-протафан», «Сиафор», «Глибомед» и некоторые другие лекарства. В течение почти трех месяцев больные были вынуждены покупать эти препараты по коммерческой цене. При этом стоимость 1 упаковки «Инсулина-протафана» (1000 ед.) на момент проведения мониторинга составляла 700 руб., 1 упаковки «Сиафора» (50 таблеток) - 380 руб., 1 упаковки «Глибомеда» (40 таблеток) - 273 руб. Месячная потребность больных диабетом в этих препаратах в зависимости от степени заболевания составляет 1 - 2 упаковочных дозы. Опрошенные инвалиды II группы В.Д. Раднаева, В.С.Машутова и Д.Т. Лудупова сообщили, что их ежемесячные расходы на покупку этих лекарств достигали непосильной для их пенсии величины - от 1 626 до 2 325 руб.

Пермская краевая организация ВОИ отмечает, что инвалиды-диабетики в течение четырех месяцев были лишены возможности бесплатно получать препарат «тиоктацид», применяемый для терапии диабетической полинейропатии (стоимость 1 упаковки - 1 800 руб.). Свердловская областная организация ВОИ указывает на перебои в аптечном предложении препарата «диабетон», стимулирующего секрецию инсулина поджелудочной железой. Вологодская областная организация ВОИ констатирует, что невозможность бесплатного приобретения в течение продолжительного периода касалась всех сахароснижающих препаратов, кроме инсулина. Калининградская же областная организация ВОИ указывает на то, что даже в обеспечении диабетиков инсулинами имелись существенные перебои. (При этом Якутская республиканская, Новгородская и Ульяновская областные организации ВОИ ссылаются на регулярное, бесперебойное обеспечение больных сахарным диабетом тем или иным видом инсулина)

Саратовская областная организация ВОИ приводит конкретный пример с ребенком-диабетиком, когда рост стоимости определенных сахароснижающих препаратов повлек за собой цепочку негативных последствий. Стоимость обслуживания помпы, установленной ребенку-диабетику, повысилась с 7 до 11 тысяч руб. в месяц, что вынудило родителей перейти на его лечение другим препаратом («Левемир Хумалог»), который выписывается строго на 30 дней. Из-за отсутствия в аптеке этого препарата в течение 5 дней ребенка пришлось поместить для лечения в стационар.

Вологодская областная организация ВОИ замечает, что при диабетических осложнениях больные нуждаются в прохождении курса лечения такими препаратами, как «Берлитион», «Тиоктацид», «Солкосерил», «Актовегин», «Лиотон» и др. Однако льготные рецепты на эти лекарства в ЛПУ не выписываются. Инвалидам приходится приобретать их по рыночной цене.

 

9. Проблемы оказания инвалидам лекарственной помощи по региональным программам предоставления жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС)

 

Как уже отмечалось в разделе 2 нашего материала, мониторинг – 2010 не ограничивался изучением ситуации с лекарственным обеспечением инвалидов по программе ОНЛС (как составной части Программы ДЛО). Объектом интереса ВОИ стал также процесс предоставления инвалидам лекарств, рекомендуемых к выписке по жизненно важным показаниям. Процесс этот осуществляется в рамках региональных программ предоставления гражданам жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (программа ЖНВЛС).

К отличительным особенностям программы ЖНВЛС относится то, что она:

- распространяется на все категории граждан, проживающих в регионе, в том числе и на федеральных льготников;

- осуществляется за счет региональных источников финансирования - бюджетных средств субъекта Федерации и территориального фонда ОМС;

- действует в пределах нормативно утвержденного перечня ЖНВЛС, включающего в себя и многие их тех лекарственных наименований, которые отсутствуют в Перечне препаратов по программе ДЛО. (Это обстоятельство имеет важное значение для инвалидов, поскольку Перечень лекарств ДЛО периодически подвергается «ревизии» и имеет тенденцию к «вымыванию» из него дорогостоящих (преимущественно импортных) лекарственных наименований);

- «работает» по рецептам, выписка которых отнесена к компетенции клинико-экспертных комиссий ЛПУ, а не врачей персонально.

На территории каждого субъекта Федерации действует свой, региональный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, входящий составной частью в Территориальную программу госгарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи на соответствующий год и утверждаемый совместным приказом регионального органа здравоохранения и территориального фонда ОМС. Составляется этот перечень на основе Федерального перечня ЖНВЛС, утверждаемого Правительством РФ. Последний такой Перечень был разработан с учетом заявок субъектов Федерации и введен в действие распоряжением федерального правительства от 30 декабря 2009 г. № 2135-р. Он включает в себя более 500 международных непатентованных наименований лекарственных веществ, в том числе и не входящих в Перечень препаратов ДЛО.

С учетом этого региональные программы ЖНВЛС могли бы стать существенным дополнением к федеральной программе лекарственного обслуживания инвалидов.

Однако результаты нашего мониторинга показывают, что в условиях финансового кризиса в регионах последних двух лет практика выписки инвалидам рецептов по жизненно важным показаниям носит весьма ограниченный характер и не может рассматриваться в качестве сколько-нибудь серьезного подспорья к обеспечению инвалидов лекарствами по программе ОНЛС.

Из 73 региональных организаций ВОИ, ответивших на соответствующий вопрос анкеты, 55 (75.4%) указали на то, что на их территории практика выписки и предоставления инвалидам препаратов из перечня ЖНВЛС либо имеет если не исключительный, то крайне ограниченный характер, либо вообще отсутствует. В эту группу попали республики Адыгея, Башкортостан, Калмыкия, Карачаево-Черкесия, Коми, Марий Эл, Мордовия, Татарстан, Удмуртия, Хакасия, Чечня и Чувашия, Алтайский, Забайкальский, Краснодарский, Приморский, Ставропольский и Хабаровский края, Амурская, Архангельская, Астраханская, Белгородская, Брянская, Волгоградская, Ивановская, Калининградская, Калужская, Кировская, Костромская, Курская, Ленинградская, Магаданская, Мурманская, Нижегородская, Новгородская, Оренбургская, Орловская, Псковская, Ростовская, Рязанская, Самарская, Саратовская, Сахалинская, Свердловская, Смоленская, Тюменская, Ульяновская, Челябинская и Ярославская области, Ханты-Мансийский автономный округ, Еврейская автономная область и город Санкт-Петербург.

В некоторых из перечисленных субъектов Федерации (Курская, Тюменская, Челябинская области, ряд других регионов) выписка рецептов на лекарства по жизненно важным показаниям осуществляется либо «в крайних случаях» (например, детям-инвалидам, страдающим онкологическими заболеваниями), либо только на основании заключения врачебной комиссии областной больницы, либо с использованием громоздкого механизма уведомлений и согласований с региональными органами здравоохранения.

Еще в 8.2% регионов (6-ти из 73-х опрошенных) практика выписки рецептов инвалидам по перечню ЖНВЛС хотя и имеет место, но не приобрела сколько-нибудь широкого применения. На это сослались региональные подразделения ВОИ Бурятии, Камчатского края, Кемеровской, Омской, Тамбовской и Тверской областей. Например, по результатам опроса инвалидов в г. Моршанске Тамбовской области, выписка им ограниченного числа рецептов на жизненно важные лекарства, отсутствующие в Перечне ДЛО, производится клинико-экспертной комиссией ЛПУ один раз в неделю. Инвалиды же, опрошенные в Уваровской и Советской организациях ВОИ той же области, ответили, что не могут привести ни одного примера выписки им рецептов на препараты из перечня ЖНВЛС.

И лишь 16.4% (12 из 73) региональных подразделений ВОИ сослались на то, что на их территории практика выписки инвалидам лекарств по жизненно важным показаниям приобрела распространенный или общепринятый характер и осуществляется клинико-экспертными комиссиями в соответствии с нормами, установленными региональными органами власти. В эту группу регионов вошли республики Алтай, Дагестан, Карелия, Саха (Якутия) и Северная Осетия, Красноярский край, Воронежская, Курганская, Новосибирская, Пензенская, Тульская области и Ямало-Ненецкий автономный округ.

Такая неблагоприятная для инвалидов статистика обеспечения их лекарствами по программам ЖНВЛС связана не только с кризисным состоянием региональных источников финансирования этих программ, но и с ускоренным ростом цен на жизненно необходимые лекарства. В связи с этим федеральное правительство включило обязательную регистрацию цен на жизненно необходимые препараты в программу антикризисных мер. В составе федерального перечня ЖНВЛС выделены 130 наименований наиболее популярных лекарств, по которым в режиме еженедельного мониторинга Росздравнадзор должен осуществлять контроль их наличия в аптечных учреждениях, а также соответствия отпускных цен на ЖНВЛС установленным на них предельным ценам.

Однако, на наш взгляд, основная причина крайне ограниченного «присутствия» инвалидов в программах ЖНВЛС связана не с указанными выше объективными проблемами в их реализации, а с тем, что в большинстве регионов эти программы изначально ориентированы на оказание лекарственной помощи региональным категориям льготников (пенсионерам, больным с хроническими патологиями, не являющимся инвалидами и т.д.).

Источник: http://www.voi.ru/monitoring/monitoring/2010.html

Расскажите друзьям: