Ингибиторы протонного насоса

Опубликовано . Категория: ЗОЖ

1 2 3 4 5 175 голосов
лечение от сглаза и порчи по корану

Диагностическая и терапевтическая эндоскопия

Экстренная диагностическая эндоскопия показана во всех случаях, когда имеются обоснованные подозрения на наличие кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Противопоказанием к диагностической эндоскопии является лишь агональное состояние пациента, когда результаты исследования уже ни как не могут повлиять на дальнейшую тактику лечения.

Подготовка пациента к эндоскопии

Эндоскопическое исследование, проводимое по экстренным показаниям с целью выявить источник кровотечения и оказать терапевтическое воздействие на него должно проводиться после или во время проведения интенсивной терапии, направленной на стабилизацию основных жизненных функций организма и выведения пациента из шока.

Больной должен быть осмотрен анестезиологом. Принимается решение о проведении медикаментозной седатации либо наркоза во время исследования.

Важным элементом подготовки пациента к исследованию является эвакуация содержимого желудка, в том числе крови из просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Традиционно для этой цели применяется зондовое промывание желудка большим количеством (10-12 литров) жидкости через толстый желудочный зонд. Однако, эта процедура трудоемка и далеко не всегда приводит к желаемому результату. В желудке остается большое количество жидкости, что создает опасность аспирации во время эндоскопии. В настоящее время появились данные, позволяющие рекомендовать внутривенное болюсное назначение эритромицина за 30-40 минут до эндоскопии. Благодаря прокинетическому действию препарата  удается очистить желудок у 80% пациентов, в остальных случаях исследование значительно упрощается. Препарат вводится в дозе 3 мг на кг массы тела пациента на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 10-15 минут.

Хочется подчеркнуть, что необходимо тщательно готовить пациента к эндоскопии, не стремясь  выполнять исследования немедленно после поступления, что значительно снижает диагностическую ценность и  не приводит к снижению летальности. Принципиальным является выполнение исследования в первые 4-6 часов после поступления пациента в стационар.

Диагностическая эндоскопия, с целью увидеть кровь в просвете желудка является дорогостоящей, небезопасной и ненужной процедурой, которую с успехом может заменить получение содержимого по желудочному зонду.

Перед эндоскопией необходимо получить информированное согласие пациента, на проведение инвазивной манипуляции. Эндоскопия, а в особенности ургентная,  как и любая другая инвазивная манипуляция может иметь осложнения, в том числе и летальные. В информированном согласии пациент, либо его законные представители должны быть ознакомлены с потенциальной пользой и потенциальными опасностями предстоящего вмешательства. В случае крайней необходимости, когда состояние пациента не позволяет принять адекватное решение возможно выполнение манипуляции по решению консилиума из трех врачей с соответствующей записью в истории болезни.

Необходимо решить и, при возможности, обсудить с пациентом вопрос о методе анестезии.

Местная анестезия глотки, обычно проводится раствором 10% лидокаина. Осложнения встречаются крайне редко и обычно это аллергические реакции. В наших условиях поверхностная анестезия применятся в эндоскопии наиболее часто, что связанно с ее кажущейся дешевизной и доступностью. Однако поверхностная анестезия полностью сохраняет эффект «присутствия» пациента на манипуляции, пациенты жалуются  на неприятные ощущения, у них появляется страх перед последующими эндоскопиями. Особенно проблематично осматривать пациентов пожилого возраста, страдающих деменцией, больных в состоянии алкогольного опьянения, эмоционально лабильных. Подобные осмотры имеют небольшую диагностическую ценность, не позволяют провести качественную лечебную манипуляцию,  могут нанести психологическую травму пациенту, закончится повреждением грушевидного синуса либо пищевода, другими травмами, привести к поломке дорогостоящей аппаратуры. Кроме того, беспокойное поведение пациента значительно осложняет адекватный осмотр и манипуляции. Местную анестезию следует применять только в случаях, когда сразу планируется лишь диагностическое исследование у стабильных,  сохранных и спокойных пациентов, и в тех случаях, когда пациент сам того желает.

Наиболее целесообразно проведение исследования с использованием седативных препаратов и средств, замедляющих моторику желудочно-кишечного тракта. Распространенной схемой премедикации является внутривенное введение 2-10 мг мидазолама и 10-40 мг бускопана внутривенно непосредственно перед эндоскопией. Применение бензодиазепинов при неотложной эндоскопии ограничено риском аспирации, развитием дыхательной и циркуляторной недостаточности. Важным преимуществом мидазолама перед остальными бензадиазепинами является наличие антагониста – анексата, вводимого при тяжелой депрессии дыхания и немедленно прекращающего действие мидазолама.

Во время процедуры необходимо мониторировать насыщение крови кислородом и пульс пациента, осуществлять, при необходимости, подачу кислорода.  Полезно использование двух отсасывателей, один из которых  работает с эндоскопом, а другой осуществляет аспирацию жидкости изо рта пациента.

При наличии показаний (тяжелое состояние пациента, неэффективность седатации, высокий риск аспирации) исследование проводится после интубации трахеи.

Диагностический и лечебный алгоритм при эндоскопическом исследовании пациента с желудочно-кишечным кровотечением.

Диагностическая эндоскопия при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта требует хорошей подготовки врача-эндоскописта. Несмотря на то, что промывание желудка почти всегда предшествует эндоскопии, в большинстве случаев во время исследования в желудке обнаруживают свежую или измененную кровь или сгустки, что значительно затрудняет визуализацию источника, а в 2-25% случаев не позволяет его локализовать.

Исследование предпочтительнее проводить в положении пациента на левом боку. Методика осмотра пищевода, желудка и двенадцатиперстной  кишки  принципиально не отличается от стандартной. Достаточно большие трудности в выявлении источника кровотечения могут быть связаны с наличием излившейся крови, продолжающемся кровотечением, а так же введением жидкости для отмывания через эндоскоп. Содержимое может постепенно заполнять свободный просвет желудка и закрывать часть стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. Увеличить диагностическую ценность исследования можно тщательной подготовкой пациента к исследованию,  а так же простым приемом – изменением положения тела пациента в течение исследования.

Главный вопрос, на который должен ответить эндоскопист при осмотре больного с желудочно-кишечным кровотечением —  характер и локализация источника кровотечения. При обнаружении потенциального источника кровотечения следует продолжать диагностический поиск, помня о возможном сочетании патологических изменений, а так же о возможности множественной патологии.

Источниками кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, выявленными при эндоскопическом исследовании могут являться:

Пищевод

  • Варикозно-расширенные вены
  • Разрыв Мэллори-Вейсса
  • Эрозивно-язвенный эзофагит
  • Экзофитные образования (опухоли, полипы)
  • Редко – неоплазия, гемангиома и др.

Желудок

  • Пептические язвы
  • Симптоматические язвы
  • Эрозии
  • Экзофитные образования (опухоли, полипы и др.)
  • Редко – варикозные вены, неоплазия, ангиодисплазия, язва Дьелафуа, гемагиома и др.

Двенадцатиперстная кишка

  • Пептические язвы
  • Симптоматические язвы
  • Редкие причины

Кровотечения после эндоскопических манипуляций – выделяются в отдельную группу. Наиболее часто кровотечения встречаются после эндоскопической полипэктомии и эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Типы активного кровотечения (по интенсивности):

капельное (просачивание) — на поверхности слизистой оболочки после отмывания струей воды тотчас появляется капля крови без четко видимого дефекта слизистой оболочки;

потоком (подтекание) — кровь течет от места повреждения по стенке;

струйное — быстрое кровотечение, проявляющееся пульсирующей струей;

массивное — массивное поступление крови, когда невозможно точно определить место кровотечения на слизистой оболочке.

Осложнения диагностической эндоскопии

При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта значительно возрастает риск развития кардиопульмональных осложнений и аспирации крови или желудочного содержимого. Кардиопульмонарные осложнения составляют 23-50% всех осложнений у пациентов с желудочным кровотечением и являются причиной 50-60% летальных исходов. Возможным путем профилактики аспирации и связанных с ней осложнений кажется проведение профилактической интубации трахеи у всех пациентов, обследующихся по поводу желудочного кровотечения.

Показания к проведению эндоскопического гемостаза при различных источниках кровотечения

Один из наиболее актуальных вопросов – показания к эндоскопической терапии язвенных кровотечений, составляющих примерно 50% от общего числа кровотечений. При язвенных кровотечениях решение о проведении эндоскопической терапии принимается на основании классификации Forrest:

Forrest 1 – продолжающееся кровотечение

  • Forrest 1а – продолжающееся струйное кровотечение
  • Forrest 1в – подтекание крови из язвы

Forrest 2 – состоявшееся кровотечение

  • Forrest 2а – видимый сосуд в дне язвы (при патологическом исследовании установлено, что средний диаметр артерии, описываемой при эндоскопии как «видимый сосуд» составляет менее 1 мм
  • Forrest 2в- язва прикрытая плотным сгустком крови
  • Forrest 2с – гематин в дне язвы

Forrest 3 – язва без признаков кровотечения

Эндоскопической терапии подлежат язвы Forrest 1а-в, а так же Forrest 2а. При наличии сгустка на дне язвы (Forrest 2в) в обязательном порядке должна быть предпринята попытка его удалить, после чего, в зависимости от того, что будет обнаружено в дне язвы следует принять решение о целесообразности или нецелесообразности проведения эндоскопического гемостаза. В последние годы появились данные рандомизированных исследований, позволяющие рекомендовать проведение профилактической эндоскопической терапии и при наличии фиксированного сгустка, что позволяет значительно (с 34% до 5%) снизить частоту рецидива кровотечения. Рекомендуется проводить инъекцию адреналина под основание сгустка, затем удалять сгусток и после осмотра дна язвы производить воздействие на видимый сосуд. Установлено, что частота рецидива кровотечения (в ситуациях, когда не проводится эндоскопическая терапия) составляет около 3% для язв с чистым дном, 50-70% при наличии видимого сосуда и 25-36% при наличии видимого сгустка

При разрывах пищеводно-желудочного перехода – эндоскопический гемостаз показан при продолжающемся кровотечении. При наличии сгустка крови в дне разрыва и отсутствии подтекания крови, учитывая крайне небольшую вероятность рецидива кровотечения, проведение эндоскопического пособия необязательно, за исключением ситуаций, когда пациент страдает циррозом печени (даже при отсутствии пищеводных либо желудочных вариксов) либо при наличии заболеваний крови или приеме антикоагулянтов.

При кровотечениях из язв Дьелафуа, ангиодисплазий, гемангиом, мальформаций проведение эндоскопических мероприятий обязательно, вне зависимости от того, продолжается кровотечение, либо имеются признаки состоявшегося кровотечения.

Кровоточащие опухоли и полипы, если они удалимы эндоскопически,  подлежат петлевой электроэксцизии.

Диффузные кровотечения наблюдаются при эрозивном и геморрагическом поражении пищевода,  желудка и двенадцатиперстной кишки, множественных сосудистых мальформациях, распаде опухоли. Методом выбора эндоскопической терапии в случае диффузного продолжающегося кровотечения  является аргоноплазменная коагуляция. В случае состоявшегося кровотечения эндоскопической терапии подлежат лишь сосудистые мальформаций.

Методы  эндоскопического гемостаза при неварикозных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

К настоящему времени разработано несколько основных методов эндоскопического гемостаза. Мы остановимся на некоторых из них.

Инъекционная терапия.

Инъекционная терапия во многих центрах является манипуляцией «первой линии», поскольку имеет низкую стоимость, требует наличия минимального количества оборудования по сравнению с другими эндоскопическими вмешательствами, легко применима во время неотложной эндоскопии.  Использование инъекционной терапии с раствором полидоканола для остановки кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки впервые было описано Soehendra и Werner  в 1975 году. Начиная с этого времени в Европе метод стал стандартом эндоскопической терапии кровотечений.

Показания к инъкционной терапии

  • Язвенные кровотечения, в том числе язвы Дьелафуа
  • Кровотечения из разрывов пищеводно-желудочного перехода
  • Кровотечения после полипэктомии
  • Кровотечения после  папиллосфинктеротомии.

Используемые растворы:

—                   Физиологический раствор

—                   Гипертонический раствор

—                   Раствор адреналина

—                   Склерозирующие растворы (1-3% полидоканол)

—                   Комбинированные растворы (адреналин + физиологический раствор, адреналин + гипертонический раствор)

Наиболее  часто как средства для инъекционного гемостаза применяются гипертонический и физиологический растворяя натрия хлорида, раствор адреналина 1:10 000, раствор полидоканола. Традиционно считается, что применение склерозантов, либо раствора адреналина или гипертонического раствора более предпочтительно за счет склерозирующего либо вазоконстрикторного действия используемых препаратов, формировании выраженного и длительно существующего отека перивазальных тканей, вызывающему более быстрое наступление гемостаза и препятствующему рецидиву кровотечения. Экспериментальные исследования на животных подтверждали изложенную выше гипотезу: при сравнении действия адреналина в разведении 1:10000 с физиологическим раствором на модели язв желудка у собак, адреналин уменьшал интенсивность кровотечения в большей степени, чем физиологический раствор, однако отличия не были существенными. Однако имеются различия между данными, полученными на животных моделях и данными клинических исследований. Оказалось, что локальная тампонада источника кровотечения при помощи инъекции дистиллированной воды является эффективной и безопасной  при лечении кровотечения из пептической язвы. Имеющиеся  данные свидетельствуют, что не существует преимуществ между различными растворами или комбинациями растворов для инъекционной терапии  в исходе терапии. Важным моментом при проведении инъекционной терапии кровотечений является введение достаточного количества раствора. Показано, что чем больше раствора вводится, тем выше эффективность гемостаза.

Однако, введение в область источника кровотечения раствора адреналина позволяет уменьшить интенсивность кровотечения и обеспечивает лучшие условия для точной визуализации источника и дальнейших манипуляций.

Эффективность инъекционной терапии в качестве метода эндоскопического гемостаза составляет около 80-88%.

Побочные эффекты и возможные осложнения инъекционного гемостаза

Побочные эффекты и осложнения инъекционного гемостаза можно разделить на осложнения метода (инъекции) и осложнения связанные с используемыми препаратами.

Осложнения инъекционной терапии наиболее часто встречаются при использовании растворов, вызывающих повреждающее действие на ткани, особенно это относится к склерозантам. Имеются сообщения о вторичной перфорации язвы после проведения инъекционного гемостаза с использованием фибринового клея

Одним из путей снижения числа осложнений инъекционной терапии является использовании неагрессивных растворов, таких как физиологический раствор и дистиллированная вода

Клипирование

Показания к применению:

  • Кровотечения из язвы, язвы Дьелафуа
  • Кровотечение из разрыва слизистой пищеводно-желудочного перехода
  • Кровотечение после полипэктомии.

Механический эндоскопический гемостаз с использованием гемоклипс был предложен в 1975 году Hayashi и  соавторами. Концепция подразумевала достижение немедленного гемостаза с минимальным повреждением ткани, по аналогии с хирургической перевязкой сосуда. Повреждение тканей на самом деле оказалось ограниченным, однако начальные результаты применения метода оказались разочаровывающими из-за технической сложности наложения гемоклипс и низкой их захватывающей способности. Со временем удалось усовершенствовать и сделать доступными гемоклипсы и системы их доставки.

В настоящее время использование клипс является методом выбора в терапии видимых сосудов с высоким риском рецидива кровотечения (при не интенсивном кровотечении).

Для клипирования необходимо иметь эндоскопический клипатор и набор клипс.

Метод наиболее эффективен, когда имеется кровотечение из локального источника кровотечения. В этом случае осуществляется фактически перевязка кровоточащего сосуда, то есть осуществляется окончательный гемостаз. В отличии от язвенных кровотечений при разрывах слизистой оболочки клипируется не сосуд, а осуществляется сведение краев разрыва, что, фактически, является аналогом ушивания раны. При кровотечении из ложа удаленного полипа может применяться как одна так и другая методика: при наличии большого дефекта, с обширной зоной некроза осуществляется поиск кровоточащего сосуда и наложение клипсы на него; если дефект не большой —  можно клипсами свести его края.

Необходимо подчеркнуть, что клипирование является очень эффективным  и надежным методом гемостаза, но только в ситуациях, когда наложение клипсы произведено технически безукоризненно. Для этого, клипса должна быть подведена максимально перпендикулярно к стенке органа, а бранши ее глубоко введены в ткани. Большое значение играет так же точность наложения клипсы.

При трудностях наложения клипсы, связанных с анатомическими особенностями расположения источника кровотечения, наличием крупного сгустка крови, закрывающего источник кровотечения, продолжающемся кровотечении делающем невозможным точную визуализацию источника предпочтительны другие методы гемостаза. В зарубежной литературе предложен термин – намерение-результат, который характеризует отношение случаев, когда метод гемостаза практически применим и когда он показан. В случае клипирования это отношение имеет самое маленькое значение, т.е. количество ситуаций, когда метод показан значительно превышает количество случаев, когда клипсу можно технически правильно положить на источник кровотечения.

Лигирование

Показания для лигирования:

  • Кровотечения из небольших острых язв, язв Дьелафуа
  • Кровотечение из разрыва пищеводно-желудочного перехода
  • Кровотечение из ангиоэктазий, гемангиом.

Оригинальным является предложенная японскими авторами идея использовать устройство для лигирования вен пищевода при неварикозных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Matsui S. и соавт 2002).. Вследствие отсутствия системных осложнений,  высокой гемостатической эффективности (гемостаз достигается у 100% пациентов в случаях точного лигирования источника), небольшого времени, необходимого для процедуры метод может быть полезен при кровотечениях из острых язв.

Преимуществами метода является:

  • Немедленный гемостатический эффект
  • Воздействие на кровоточащий сосуд «на протяжении»
  • Легкость выполнения, даже в случае тангенциального расположения источника кровотечения
  • Безопасность и невысокая частота осложнений
  • Возможность воздействия на некровоточащий видимый сосуд без прямого с ним контакта

Недостатками метода являются потенциальная возможность перфорации при наложении лигатуры в своде желудка, где стенка наиболее тонкая и невозможность снять уже наложенную лигатуру. Так же опасной является ситуация, когда участок ткани с видимым сосудом был втянут в колпачок, но лигатура по какой-либо причине не наложена. В этом случае значительное давление, создаваемое при втяжении тканей способствует рецидиву кровотечения значительной интенсивности.

Метод может применяться в случаях, когда возможно захватить в дистальный колпачок источник кровотечения, т.е. при достаточно эластичных тканях в области источника кровотечения. В связи с этим метод не применим в ситуации с пептическими язвами (из-за выраженного фиброза) и злокачественными опухолями (из-за значительной ригидности тканей).

Методика проведения:

Чаще всего для остановки кровотечения из одного источника достаточно одной лигатуры. В зависимости от конструкции лигирующего устройства лигирование может осуществляться специально изготовленными лигатурами, которые помещаются внутри дистального колпачка или эластическими резиновыми кольцами, которые сбрасываются с наружной поверхности дистального колпачка. На наш взгляд для терапии неварикозных источников кровотечений наиболее целесообразно использовать однозарядные  лигирующие устройства.

Электрокоагуляция

Показания к применению:

  • Язвенные кровотечения (в т.ч. язвы Дьелафуа)
  • Кровотечения из разрывов пищеводно-желудочного перехода
  • Кровотечения после полипэктомии
  • Кровотечения из экзофитных образований
  • Кровотечения из сосудистых мальформаций

Наиболее часто используемым в нашей стране термическим контактным методом гемостаза является монополярная электрокоагуляция. До настоящего времени мнения об ее эффективности и безопасности в лечении кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки довольно противоречивы.

В 1989 году согласительная конференция Национального института здоровья США отнесла монополярную коагуляцию к технике, не рекомендованной для лечения язвенного кровотечения из-за непредсказуемой глубины некроза, частого приваривания электрода к коагулируемым тканям, и технической сложности, когда источник кровотечения находится тангенциально по отношению к инструменту.

Однако, несмотря на большую, чем при других методах, глубину повреждения ткани, частота перфораций при использовании монополярной коагуляции невелика. Сообщения о перфорациях в основном основываются на единичных наблюдениях. При анализе, проведенном Американским обществом гастроинтестинальной эндоскопии выявлено лишь 6 случаев перфорации толстой кишки среди 12367 колоноскопий, при которых применялась монополярная электрокоагуляция с использованием щипцов для горячей биопсии. Имеется мало публикаций о перфорации 12-перстной кишки и желудка при использовании монополярной коагуляции. Повреждающий эффект монополярной коагуляции  редко распространяется глубже 4 мм. И хотя глубина язвы сама по себе способна уменьшить толщину стенки желудка,  это компенсируется развитием воспалительного отека периульцерозных тканей, обычно сопутствующего язве.

При активных кровотечениях, когда пациенты могут нуждаться в экстренном оперативном лечении, незначительный риск перфорации нивелируется потенциальной пользой для пациента, который может избежать операции.

Методика проведения монополярной коагуляции.

Используется режим тока «коагуляция». Обычно достаточно устанавливать мощность электрохирургического блока на уровне 20-40 Ватт. Целесообразно производить коагуляцию источника кровотечения после предварительной инъекции достаточного количества физиологического раствора, что усиливает гемостатический эффект коагуляции и значительно снижает риск перфорации.

Коагуляция монополярным электродом проводится по окружности источника кровотечения, с тем, чтобы создать отек окружающих сосуд тканей. Ток подается короткими (до 1 секунды) импульсами. Целесообразно периодически осуществлять промывание зоны коагуляции физиологическим раствором, с целью не допустить «приваривания» тканей к активному электроду. После проведения коагуляции по окружности  сосуда производят непосредственную коагуляцию видимого сосуда, с целью его деструкции.

При использовании щипцов для «горячей биопсии» браншами щипцов ткань в зоне кровоточащего сосуда захватывается и производится коагуляция. По сообщениям авторов, использовавших данный метод, удается добиться лучшего, по сравнению с монополярным электродом, гемостатического эффекта, однако, в большинстве работ отмечается отсутствие значимых отличий.

Аргоноплазменная коагуляция

Показания к применению

  • Кровотечения из гастродуоденальных язв
  • Кровотечения из разрывов пищеводно-желудочного перехода
  • Кровотечения после полипэктомии
  • Диффузные кровотечения из различных источников

Аргоноплазменная коагуляция – довольно новый метод предложенный для проведения эндоскопического гемостаза.    Преимуществом аргноплазменной коагуляции является бесконтактное воздействие, контролируемая глубина коагуляции, хорошо заметная зона десикации, а так же то, что благодаря эффекту «растекания» плазмы облегчается доступ к источникам кровотечения, расположенным в неудобных местах: малой кривизне желудка, задней стенке двенадцатиперстной кишки даже в случаях тангенциального расположения электрода. Получены положительные результаты при применении метода аргноплазменной коагуляции в лечении кровотечений из ангиодисплазий, при так называемом «арбузном желудке» (water-melon stomach), при радиационной геморрагической гастропатии.

Сочетание эндоскопических методов

Доказано, что существуют методики, сочетание которых улучшает результаты лечения. Применение инъекционной терапии в сочетании с тепловым зондом либо монополярной коагуляцией превосходит по эффективности каждую из методик в отдельности. Сочетание клипирования и инъекционной терапии не улучшают эффективности терапии. Однако, для снижения интенсивности продолжающегося кровотечения, улучшения визуализации источника, снижения риска рецидива, связанного с неудачной попыткой клипирования выполнение инъекции в область источника кровотечения целесообразно.

Медикаментозная терапия

  • Гемостаз при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ является рН-зависимым
  • Применение Н2-гистаминоблокаторв менее эффективно чем применение ингибиротов протонной помпы, которые являются препаратами выбора (внутривенные инфузии в высоких дозах)
  • Применение октреотида и соматостатина в рутинной терапии кровотечений не целесообразно

В настоящее время не вызывает сомнений необходимость адекватной медикаментозной терапии у больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.  Установлено, что гемостаз при язвенных кровотечениях является рН-зависимым. Сгусток становится стабильным, когда рН желудка выше 6. Кроме того, тяжесть кровотечения и потребность в неотложной хирургии снижаются при внутривенном назначении ингибиторов протонной помпы в высоких дозах. К сожалению, контролируемые клинические исследования блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов не смогли продемонстрировать значительного улучшения прогноза больных. Более того, исследования уровня внутрижелудочного рН показали, что данные препараты не способны обеспечить адекватное длительное подавление секреции соляной кислоты и к их действию быстро развивается привыкание. В отличие от приведенных результатов инфузия ингибиторов протонной помпы обеспечивает длительное стойкое повышение уровня рН, по данным суточного мониторирования. Вследствие этого ингибиторы протонной помпы создают наилучшие условия для формирования сгустка, снижают риск повторного кровотечения и необходимости хирургического вмешательства. Средние значения рН при суточной рН–метрии уже в первые сутки достигают значений выше 6 и стабильно поддерживаются в последующем.

Применение октреотида и соматостатина в рутинной терапии гастродуоденальных кровотечений нецелесообразно. Однако данные препараты могут быть полезны у отдельных пациентов, ожидающих эндоскопического либо хирургического пособия,  в ситуациях, когда другая терапия оказывается неэффективной.

Дальнейшее ведение пациентов

 

 Контроль эффективности терапии.

  • Контроль эффективности проведенного гемостаза проводится на основании клинических, лабораторных  и эндоскопических признаков.

Все больные после эндоскопического гемостаза должны оставаться в течение минимум одних суток под наблюдением в отделении реанимации и интенсивной терапии, где проводится мониторирование жизненно важных функций организма. Диагностический минимум составляют мониторирование показателей сатурации кислорода, пульса. Минимум дважды выполняется исследование показателей «красной крови». Появление рвоты кровью, обильной мелены служит показанием к выполнению повторной эндоскопии в экстренном порядке (следует помнить о том, что мелена у пациента, перенесшего массивное желудочное кровотечение может  наблюдаться в течение нескольких дней после успешного гемостаза). Установка желудочного зонда оправдана у крайне тяжелых и ослабленных больных. При источнике кровотечения в двенадцатиперстной кишке  отделяемого по зонду может не быть.

Контрольная эндоскопия

  • Контрольная эндоскопия после успешного эндоскопического гемостаза не обязательна у всех пациентов.
  • Контрольная эндоскопия выполняется у пациентов с высоким клико-эндоскопическим риском рецидива кровотечения, при клинической картине рецидива кровотечения

Метаанализ 4 рандомизированных исследований в которых участвовало 785 пациентов, сравнивавших лечение кровотечений из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием контрольной эндоскопии и без таковой продемонстрировал, что частота рецидива кровотечения в группе с контрольной эндоскопией и повторным терапевтическим воздействием была ниже чем в группе без контрольной эндоскопией (12% и 18,2%). Оперативная активность и летальность во всех анализируемых исследованиях были низкими (0-15%) и (2-11%) и имелась связь между выполнением контрольной эндоскопии и снижением числа операций и летальных исходов. Однако авторы метаанализа отмечают, что для доказательства эффективности контрольной эндоскопии в снижении числа оперативных вмешательств и летальных исходом необходим анализ данных соответственно 5000 и 14000 пациентов.

На основании проведенного метаанализа авторы считают, что контрольная эндоскопия показана только пациентам с высоким риском рецидива кровотечения (гипотензия, гемоглобин менее 100г/л, свежая кровь в желудке, активное кровотечение на момент поступления). Все эти факторы являются независимыми факторами риска развития рецидива кровотечения (Marmo R.и соавт., 2003).

В рекомендациях по лечению кровотечений, изданных в Канаде в 2003 году и основывающихся на данных метаанализов большого числа рандомизированных исследований, обязательная контрольная эндоскопия не рекомендуется.

Рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза

Данные о частоте рецидива кровотечения очень сильно разнятся между собой. Отдельные центры приводят данные о 5-10% рецидивных кровотечений при использовании монотерапии либо комбинационной терапии, другие сообщают о частоте рецидивов, достигающей 40%. По видимому, основными причинами, объясняющими столь большие различия, являются опыт эндоскопистов, принимавших участие в исследовании и разница в коморбидности пациентов.

К основным факторам риска развития рецидива кровотечения относят наличие шока у пациента на момент манипуляции, уровень гемоглобина на момент поступления ниже 80 г/л, локализация язвы на задней стенке луковицы 12-перстной кишки, наличие язвенного кровотечения в анамнезе, наличие у пациента цирроза печени или коагулопатии, предшествующие хирургические вмешательства на желудке.

Тактика при рецидиве кровотечения

  • Повторный эндоскопический гемостаз должен проводится во всех случаях рецидива кровотечения.

Традиционно, пациенты с рецидивом кровотечения после достигнутого эндоскопического гемостаза подвергаются хирургическому лечению. Однако на сегодняшний день уже продемонстрировано, что у 73% больных с рецидивом кровотечения после проведенного эндоскопического гемостаза возможно избежать неотложного хирургического лечения повторив попытку гемостаза. Многие авторы заключают, что эндоскопическая  терапия является адекватной и снижает оперативную активность при рецидивных кровотечениях язвенного генеза без повышения риска смерти. Повторное эндоскопическое лечение имеет меньший риск развития осложнений, чем хирургическое лечение. Фактором риска неудачи повторного эндоскопического лечения является размер язвы более 20 мм.  Это может быть связано с тем, что при небольших язвах источником кровотечения являются преимущественно подслизистые артерии диаметром до 0,5 мм, при язвах большего размера источником кровотечения обычно является артерия серозной оболочки диаметром около 1,0 мм.

Авторы рекомендации по лечению неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, изданных в 2003 году в Канаде так же рекомендуют обязательный повторный эндоскопический гемостаз при рецидиве кровотечения.

В ситуации рецидивного кровотечения решение о дальнейшей тактике лечения должно предприниматься совместно хирургом, эндоскопистом, реаниматологом, на основании комплексной клинико-эндоскопической оценки состояния пациента, трезвой оценки возможностей каждого из специалистов в оказании наиболее адекватной помощи пациенту. При наличии достаточного опыта эндоскописта и хорошем оснащении стационара, наличии возможности проведения адекватной консервативной терапии эндоскопический гемостаз предпочтительнее хирургического лечения.

Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-endosko...

Расскажите друзьям: